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Hay varias creencias sobre la transmisión del VIH que, a pesar de ser falsas, se usan desfavorablemente para la prevención en homosexuales, bisexuales y trans nacidos hombres. Se suele repetir que la transmisión orogenital (también llamada bucogenital o sexo oral) implica un riesgo considerable de transmisión de VIH. El siguiente artículo, que también es altamente técnico, deja en claro que esa posibilidad es remota. Dejamos en inglés los párrafos menos inteligibles.

Aceptado 23 Junio 2008. Journal of Epidemiology 2008; 37:1255–1265  

Reseña sistemática de probabilidades de transmisión orogenital de HIV-1

Rebecca F Baggaley,1* Richard G White2 and Marie-Claude Brsoly1  1

Department of Infectious Disease Epidemiology, Faculty of Medicine, Imperial College London, London, UK.2 Infectious Disease Epidemiology Unit, Department of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK.* Corresponding author. Department of Infectious Disease Epidemiology, Imperial College London, St Mary’s Campus, Norfolk Place, Paddington, London W2 1PG, UK. E-mail: Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla

Trasfondo: El objetivo era determinar el riesgo de transmisión de VIH a partir de la relación sexual orogenital (RSO).

Métodos: Reseña sistemática de la literatura de infecciosidad de HIV a través de RSO conducida según las líneas guías MOOSE para reseñas de estudios observacionales. Se investigaron hasta Julio del 2007 la base de datos PubMed y bibliografías de artículos relevantes. Resultados: De los títulos, se investigaron 56.214 en los que se identificaron 10 estudios potencialmente apropiados; dos estudios adicionales fueron identificados a través de bibliografías y uno por discusión con expertos. Hubo 10 estudios incluidos, que proveyeron estimaciones de probabilidades de transmisión por cada pareja (n=5), incidencia por cada pareja (n=3), participante por cada estudio (n=3, siguiendo inicialmente individuos seronegativos cuyas parejas tenían estatus sexológico desconocido) y por cada acto (n=3). Solamente cuatro de 10 estudios informaron estimaciones distintas de cero: dos estimaciones por pareja (20%, 95% CI: 6–51, n=10 y una estimación basada en modelo, 1%, gama 0.85–2.3%), una estimación de participante por estudio (0.37%, 95% CI: 0.10–1.34%) y una estimación por cada acto (0.04%, 95% CI: 0.01–0.17%). Los límites superiores para el 95% CI de estimaciones cero tendieron a ser relativamente grandes debido a los tamaños de muestra de estudio pequeños: 9.0, 12.1 y 2.8% en por cada pareja; 4.7, 9.6 y 1.8 por cada 100 personas-años de incidencia por pareja; 4.4% de participante por estudio y 0.45 y 0.02% por cada acto. Dado el pequeño número de estudios, no se consideró apropiado un metanálisis. Conclusiones: En la actualidad los datos son insuficientes para estimar el riesgo de la exposición a relación sexual orogenital (RO). El bajo riesgo de transmisión que es evidente a partir de los estudios identificados significa que se requerirían más estudios y de mayor tamaño para proveer evidencia suficiente para derivar estimaciones más precisas. Keywords: VIH, sexo oral sex, relación sexual orogenital, infectividad, probabilidad de transmisión

 

Introducción   
El riesgo de la transmisión de VIH a través de relación sexual orogenital(RSO) todavía está por ser cuantificado con precisión. Varios informes de caso sugieren que el riesgo de transmisión no es cero,pero que es mucho más bajo que el de la relación sexual anal (RSA) o la relación sexual vaginal.
(1) Si bien algunos de estos informes puede haber sido mal atribuidos a transmisión de RSO por medio

  de la subinformación de comportamientos de riesgo superior, como la RSA, es improbable que esto sea verdad en todos los casos de transmisión RSO informados. Es importante cuantificar esta probabilidad porque queda alguna confusión sobre los riesgos asociados con estas prácticas. Tomando como base solamente en la evidencia de los informes de caso, las guías actuales tienden a ser muy cautelosas y sugieren el 100% de uso de condones y campos de látex [dental dams] (3) Una información más precisa sobre el riesgo real ayudaría a los clínicos para que aconsejaran a su pacientes sobre los riesgos relativos. Esto puede ser especialmente importante ya que la contribución relativa de la RSO puede haber incrementado porque otras actividades de riesgo más alto, como la relación sexual anal (RSA) no protegida (RSANP) se han vuelto menos comunes. Hacer estimaciones más precisas de la probabilidad de transmisión mejoraría las predicciones sobre la contribución de la exposición por RSO a la incidencia del VIH, que ha sido previamente estimada hasta en el 8% en algunas poblaciones de países industrializados.(4-6) El riesgo de la transmisión por RSO es difícil de establecer. La mayoría de los
estudios se han centrado en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), y como muchos hombres tienen prácticas sexuales variadas, los riesgos de transmisión provenientes de prácticas sexuales de bajo riesgo, como lo es la RSO, han sido difíciles de detectar. Por lo demás, hay una gama de prácticas de RSO que probablemente acarrean diferentes riesgos, pero los riesgos para las prácticas de RSO específicas son difíciles de cuantificar porque muchos individuos practican muchos tipos de RSO (así como actividades de riesgo más alto c omo el sexo anal y vaginal). Aquí defenimos la RSO como la relación de sexo penil-oril tanto receptivo como insertivo entre varones y entre mujeres y varones, así como el sexo orovaginal entre mujeres, y también entre varones y mujeres, pero excluyendo el contacto oroanal. Si bien Rothenberg et al.reseñaron informes de casos y estudios de asociación epidemiológica hasta el comienzo de 1998 informando riesgo de la RSO en cuanto a la transmisión de VIH, el nuestro es el primer estudio que reseña sistemáticamente la evidencia en estimación de probabilidad de transmisión para RSO receptiva e insertiva sin protección.
Methods The systematic review was undertaken following MOOSE guidelines for reviews of observational studies.7
Search strategy The PubMed database was searched to July 2007 using the following search terms and Boolean operators, for matches under any field: (HIV OR LAV OR HTLV III OR HTLV-III OR AIDS OR human immunodeficiency virus OR human T-lymphotropic virus III OR acquired immunodeficiency) AND {infectiousness OR infectivity OR probability OR contact OR contacts OR partner OR partners OR wives OR spouses OR husbands OR couples OR discordant OR [transmission AND (heterosexual OR homosexual OR risk OR female OR male OR anal)]}. Titles and available abstracts were scanned for relevance, identifying papers requiring further consideration. Bibliographies of relevant articles were checked and experts in the field were approached in order to identify additional relevant publications.
Selection criteria and data extraction Due to the small number of studies on RSO transmission probability estimates, the review included empirical studies and also statistical model-based estimates (Bernouilli models) using datasets involving partners with multiple exposure types [e.g. RSO, URAI and unprotected insertive AI (UIAI)], aiming to delineate the contribution of each sexual activity to the overall transmissions observed in the sample.8,9 Four types of estimate were included: (i) per-act (one RSO act); (ii) per-partner (multiple RSO acts over the total duration of a sexual partnership with an infected individual); (iii) per-partner incidence (multiple RSO acts over a specified duration within a sexual partnership with an infected individual) and (iv) per-seronegative study participant (studies following up initially HIV negative individuals reporting unprotected RSO exposure as their sole risk factor, with one or more partners of positive or unknown serostatus). There was no other restriction by study design or language of publication. Each relevant publication was examined by two investigators (R.F.B., R.G.W.) to extract available information on estimates and study and participant characteristics. Two of the three authors contacted replied; authors of one study provided additional information.
Quantitative data synthesis For uniformity, all confidence intervals (CIs) were recalculated using the Wilson ‘score’ method without continuity correction10,11 except for Samuel et al.8 and Vittinghoff et al.,9 which reported lowest and highest estimates from a sensitivity analysis based on various model assumptions, and the per-partner incidence estimate from de Vincenzi 1994,12 where the number of person-years exposure was not stated and, therefore, the published CI are shown.  
Resultados
De los títulos se buscaron 56 214, de los que se identificaron 10 estudios potencialmente adecuados; dos estudios adicionales se identificaron a través de bibliografías y uno a través de discusión con expertos. Hubo dos estudios adicionales identificados a través de bibliografías y uno a través de debate con expertos. Se incluyeron 10 estudios que proveyeron cinco estimaciones por-pareja, tres estimaciones de incidencia por pareja, tres estimaciones por participante de estudio y tres estimaciones por cada acto (con más estimaciones subdivididas por la dirección de transmisión y el tipo de acto RSO). Se ve un resumen de carta de flujo en la Figura 1. Se excluyeron tres publicaciones. Los resultados de dos estudios prospectivos informados en Kingsley et al. (13) y Raiteri et al. (14) fueron superados por Detels et al.(15) y Raiteri et al., (16) respectivamente, que informaron resultados con duraciones más largas de seguimiento en cada caso. Winkelstein et al. (17) fue excluido porque no

hubo test de VIH negativo previo para excluir a quienes habían tenido exposición RSANP en los dos años anteriores (la prevalencia de VIH llegó hasta el 18.2% entre quienes no tuvieron contacto RSO o RSPA en los últimos dos años). En la Figura 2 se presentan esquemas de ramificación [forest plots] que resumen las estimaciones para cada tipo de probabilidad de transmisión. Los detalles de cada estudio se muestran en la Tabla 1. Todos los estudios corresponden a países industrializados y la mayoría informaron cero sercoconversiones (Tabla 1). Todos los estudios excepto dos informaron que no había actividad sexual no protegida excepto RSO sin protección, pero a menudo los sujetos practicaban RS protegida vaginal o anal. Vittinghoff et al.(9) y Samuel et al.(8) pudieron derivar estimaciones basadas
 en modelos usando datos

de HSH con factores de riesgo variados, incluyendo URAI and UIAI. Samuel et al. infirieron el estatus serológico desconocido de las parejas índice de los datos de prevalencia de HSH.(8) Ninguno de los HSH

que informaron exclusivamente RSO como factor de riesgo seroconvirtieron en el estudio de Vittinghoff et al..(9) Vittinghoff et al. Calcularon un riesgo por-cada-acto para parejas infectadas o de

estatus serologico desconocido porque había demasiado pocos casos de contacto RSO scon parejas reconocidamente infectadas en su conjunto de datos. Raiteri et al. siguieron una cohorte de parejas lesbianas discordiantes en cuanto al VIH que informaban contacto oroanal así como orogenital; no hubo seroconversiones.(16) Hubo dos estimaciones no cero (dos por pareja,(8,18) dos por participante de estudio (15,22) y unoper-cada-acto(9). Las dos estimaciones no-cero por-cada-pareja fueron 1% (gama 0.85–2.3%) para RSO receptiva (RRSO)(8) y 20% (95% CI: 5.7–51.0%) para felacio.(18) La muy alta

 estimación de Giesecke et al. Se basó en solamente 10 parejas serodiscordantes heterosexuales y homosexuales donde la pareja seronegativa no informaba una pareja seronegativa concurrente o subsiguiente, ningún uso de droga intravenosa y solamente exposición RSO en el seguimiento. La alta estimación puede deberse a subinformación de actividad de riesgo más alto, o simplemente deberse a la casualidad. Vittinghoff et al. informaron un 0.04% de riesgo por-cada-acto de RSOR no protegida (RSORNP) de hombres-a-hombres.(9) Dos estudios de participantes por-cada-estudio entre HSH informaron probabilidades de transmisión no-cero para todas las RSO (15) y RRSO (22) en ausencia de RSA practicada en los 12 o 6 meses previos, respectivamente, pero la cantidad de parejas y su estatus sexológico no fueron determinados. Por lo tanto, como la exposición y el riesgo de infección dependían de la prevalencia de VIH en la población, estos resultados no pueden ser generalizados a otros contextos. Limitaciones similares se aplican a la estimación de Vittinghoff et al., que refleja un riesgo por-cada-acto con parejas sexuales de estatus sexológico infectado o desconocido y, por lo tanto, muy probablemente subestima la probabilidad de transmisión per-cada-acto por pareja infectada en RSORNP (URRSO).(9)

Ningún estudio entre heterosexuales informa transmisión por RSO, excepto posiblemente Giesecke et al., donde las características de las 10 parejas no fueron establecidas (59 parejas homosexuales y 71 heterosexuales fueron la totalidad de todas las parejas discordantes identificadas por el estudio). Debido a las diferencias entre estudios y la incertidumbre relativa a la cualidad de las estimaciones debidas a los pequeños tamaños de muestra y los sesgos de mala clasificación debido a dificultades en aislar RSO como la única fuente de exposición, se creyó inapropiado combinar estimaciones de estudio por tipos de transmisión.Discusión Se encontraron muy pocos estudios que informen probabilidades de transmisión de VIH a través de RSO o que informen datos suficientes para calcularlas. Esto puede deberse a la dificultad de identificar individuos que tengan RSO como único modo de exposición, a la tendencia a adscribir cualquier suceso de transmisión a cualquier exposición de riesgo superior que se haya identificado, como lo es la RSA, y a la presunción de que el riesgo asociado es muy bajo. Aunque el riesgo de transmisión por-cada-acto o por-cada-pareja por cualquier tipo de actividad de RSO sigue estando malamente cuantificado y a pesar de la alta estimación de Giesecke et al.,
(18) nuestra reseña sugiere una probabilidad de transmisión baja pero no cero.
Donde se informa exposición de RSO sin otros factores de riesgo para el VIH involucrados, existen las posibilidades tanto de sesgo de desirabilidad social como de sesgo de recordación, y ambas conducen a la subnotificación de conductas de riesgo más alto, lo que puede conducir a la sobreestimación de las estimaciones de probabilidad de transmisión.

 fig1

Figura 1 Carta de flujo que resume los resultados de la investigación sobre las probabilidades de transmisión de VIH relativas al sexo urogenital hasta julio del 2007. ‘Estudios’ puede referirse a artículos publicados o a resúmenes. (a)Contando como estimación principal del Romero et al. 2002 solamente (y not subdivisiones por dirección de transmisión y tipo de acto).(b)Contando solamente la estimación de Balls et al. 2004 y Page-Shafer et al. 2002 restringidas a los participantes que informaban exposición a una pareja seropositiva o a una pareja de estatus.

 

 Celum et al. afirmaron que en su estudio la mayoría de los hombres que informaban URRSO también informaban RSA protegida y que para los estudios que se apoyan en datos comportamentales autoinformados, ‘algunos seroconversores pueden no haber reconocido que hubo una falla del condón y otros pueden haber sobrenotificado el uso del condón, lo que podría dar como resultado la sobreatribución de transmisión de VIH a la exposición sexual oral’(26). En un estudio de cohorte de

, Keet et al. Informaron que de 20 hombres que negaban haber tenido RSA receptiva en los 6 a 9 meses anteriores a la seroconversión en cuestionarios escritos, más tarde en entrevistas cara a cara 11 informaron que habían hecho esta práctica.(2) De modo inverso, las estimaciones de probabilidad de

transmisión a partir de estudios de pareja discordante como el de Vincenzi (12) pueden ser bajas y

subestimar la infecciosidad porque las parejas índice probablemente estuvieran en el período de

incubación, después del período de alta infecciosidad durante la infección primaria.  

fig2

Figure 2 Resumen de estudios que estiman las probabilidades de transmisión de VIH para el sexo orgenital. Las estimaciones están agrupadas como (a) probabilidad de transmisión por pareja; (b) incidencia por 100 personas-años de exposición; (c) probabilidad de transmisión por participante por estudio y (d) probabilidad de transmisión por acto. Las barras representan 95% CIs excepto por Samuel et al., (8) y Vittinghoff et al.,(9) que representan las estgimaciones más altas y más bajas usando varios modelos y presunciones. Los tamaños de las cajas son proporcionales a los tamaños de las muestras,excepto por Samuel et al.,(8) y Vittinghoff et al.,(9) que son denotados con circulos porque no hay disponible tamaño de muestra. OAI, oro-anal intercourse. (a) La estimación usada es 0.00 (0/83, 0.00–4.42)—muestra restringid al 19% de los hombres que informan sobre pareja VIH positiva o de estatus sexológico desconocido

Es probable que los diferentes tipos de RSO tengan diferentes riesgos de transmisión de VIH. El informe de un grupo de trabajo del Grupo Experto Asesor enh SIDA del Funcionario Médico en Jefe del Reino Unido [Chief Medical Officers’ Expert Advisory Group on AIDS] sugirió que ‘pareceria razonable presumir que la eyaculación aumenta el grado de exposición al VIH y que evitarla podría ayudar a reducir el riesgo de la transmisión de VIH’. (27) Nuevamente los datos son insuficientes para investigar

  esta presunción. Del Romero et al. Proveen estimaciones por-cada-pareja y por tipo de acto y dirección de la transmisión, pero en este estudio no hubo seroconversiones.(19).

 

 

Los estudios que informan riesgo por participante de estudio, donde la cantidad de parejas y el estatus serológico de las parejas para cada participante a menudo no estaban disponibles, fueron incluidas en esta reseña a causa del limitado número de estudios que informan sobre cualquier tipo de estimación de riesgo de RSO. Sin embargo, estos estudios pueden padecer de un sesgo de información adicional, ya que las seroconversiones de los participantes del estudio sin otro factor de riesgo que la RSO son notables porque estos sucesos son raros y, por lo tanto, su aparición puede aumentar la probabilidad de informes de cohortes que los mencionen. Para infecciosidad por cada acto, Vittinghoff et al. Pudieron solamente cuantificar el riesgo de RSO por-cada-pareja infectada o de estatus serológico desconocido, lo que daría una subestimación de riesgo por pareja infectada.(9) Dado el pequeño número de estudios,

  no se consideró apropiado un metanálisis ya que podrían haberse producido muchas estimaciones cero a causa del pequeño tamaño de la muestra, el bajo riesgo de transmisión a través de RSO y la influencia aumentada de sesgos de mala clasificación. El bajo riesgo de transmisión significa estudios amplios y costosos que se requerirían para proveer evidencia útil para proveer estimaciones más precisas. Tales estimaciones son importantes para la prevención y aconsejamiento de pacientes individuales. La contribución relativa de la RSO a la transmisión VIH, a pesar de su baja infecciosidad inherente, puede ser sustancial si la frecuencia de la RSO no protegida está aumentando en relación con prácticas sexuales de riesgo más alto, el cual podría ser protegido.(1,28,29). Sin embargo, el hecho de que los participantes de estudio infectados con solamente esta exposición hayan seguido siendo difíciles de identificar pueden sugerir que en verdad la contribución de la RSO a la incidencia del HIV necesita un monitoreo más cercano y oportunidades para más estudios de probabilidad de transmisión para resultar en una comprensión mayor de este olvidado modo de transmisión.

MENSAJES CLAVE

·         Es importante establecer el riesgo de transmisión de HIV por RSO (entre hombres, entre hombres y mujeres y entre mujeres) pero se han publicado muy pocos estudios dedicados a esto.

·         Dada esta falta de información, no se puede hacer estimaciones sumarias de riesgo, sean de riesgo por acto de o de riesgo por pareja en la que se practique RSO.

·         Se requerirían más estudios y de mayor envergadura (y por lo tanto más caros) para derivar estimaciones más precisas.

·         Sin embargo, a pesar de los pocos datos, parece que el riesgo de transmisión de VIH por sexo orogenital es muy bajo pero no cero: los individuos deberían protegerse usando condones o dentales dams para minimizar este pequeño riesgo.


Acknowledgements  This work was supported by the Wellcome Trust (R.F.B. [GR082623MA] and R.G.W. [GR078499MA]), GlaxoSmithKline (R.F.B.) and the UK Medical Research Council (R.G.W.). We thank Michel Alary, Eric Demers and Elaine LavRSOe for providing additional data from their study22 and Veronique Baggaley for French translation. Those acknowledged have confirmed their agreement to be included. Funding to pay the Open Access publication charges for this article was provided by the Wellcome Trust. Conflict of interest: None declared. 

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Última actualización el Lunes, 09 de Marzo de 2009 16:28