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Intervenciones comportamentales para reducir el riesgo de infección de VIH en HSH Imprimir E-mail

La epidemia de VIH entre los HSH de la Ciudad de Buenos Aires sigue en ascenso constante. Los métodos de reducción de riesgo que se han utilizado con ellos han sido inadecuados; el siguiente artículo enumera una buena cantidad de iniciativas exitosas para reducir el riesgo entre HSH, y sugiere una cantidad de estrategias a utilizar, que merecerían un taller cada una. He traducido dos fragmentos: uno con el Resumen y Conclusiones en Lenguaje Llano y otro con el Debate y las Conclusiones de los Autores en versión completa.

Intervenciones Comportamentales para reducir el riesgo de transmisión sexual de VIH entre hombres que hacen sexo con hombres

 

Wayne D Johnson 1, Rafael M. Diaz 2, William D Flanders 3, Michael Goodman 3, Andrew N Hill 3, David Holtgrave 3, Robert Malow 4,
William M McClellan 3

1Division of HIV/AIDS Prevention, Centres for Disease Control and Prevention, Atlanta,USA.

2 Center forCommunityResearch,San Francisco State University,San Francisco, USA.

3 Rollins School of PublicHealth, EmoryUniversity, Atlanta,USA.

4 Stempel School of PublicHealth & AIDS PreventionProgram, Florida International University , Miami, USA

Contact address: WayneDJohnson, Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla .

 

FRAGMENTOS SELECCIONADOS

Fragmento 1: Páginas 1 a 4

 

RESUMEN

 

Trasfondo

Los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) siguen estando en gran riesgo de infección de VIH. Los planeadores de programas y diseñadores de políticas necesitan descripciones de intervenciones y estimaciones cuantitativas de efectos de intervención para tomar decisiones informadas relativas a la provisión de fondos de prevención e investigación. La cantidad de estrategias de intervención para HSH que han sido examinadas con fuertes diseños de investigación ha aumentado sustancialmente en los últimos pocos años.

 

Objetivos

1. Ubicar y describir estudios de resultado que evaluaran los efectos de las intervenciones de prevención comportamental de VIH para HSH.

2. Reseñar la efectividad de estas intervenciones en la reducción del sexo anal no protegido.

3. Identificar características de estudios asociadas con efectividad.

4. Identificar brechas e indicar necesidades futuras de investigación, políticas y práctica.

 

 

Estrategia de búsqueda

 

Buscamos en bases de datos electrónicas, revistas actuales, manuscritos entregados por investigadores, bibliografías de artículos relevantes, resúmenes de conferencias y otras reseñas de informes publicados y no publicados desde 1988 hasta diciembre del 2007. También interrogamos a los investigadores que están trabajando en prevención de VIH sobre estudios nuevos y en curso.

Criterios de selección

 

Se consideraron estudios en totalidad si examinaban los efectos de intervenciones comportamentales dirigidas a reducir riesgo de transmisión de VIH o ITS entre HSH. Reseñamos los estudios en totalidad por criterios de relevancia de resultados (medición de al menos un resultado de una lista de resultados biológicos o comportamentales, e.g., sexo no protegido o incidencia de infecciones VIH y rigor metodológico (ensayos controlados azarosos o ciertos sólidos diseños cuasiexperimentales con grupos de comparación).

Data collection and analysis

 

We used fixed and random effects models to summarize rate ratios (RR) comparing intervention and control groups with respect to count outcomes (number of occasions of or partners for unprotected anal sex), and corresponding prevalence ratios (PR) for dichotomous outcomes (any unprotected anal sex vs. none). We used published formulas to convert effect sizes and their variances for count and dichotomous outcomes where necessary. We accounted for intraclass correlation (ICC) in community-level studies and adjusted for baseline conditions in all studies. We present separate results by intervention format (small group, individual, or community-level) and by type of intervention delivered to the comparison group (minimal or no HIV prevention in the comparison condition versus standard or other HIV prevention in the comparison condition). We examine rate ratios stratified according to characteristics of participants, design, implementation, and intervention content. For small group and individual-level interventions we used a stepwise selection process to identify a multivariable model of predictors of reduction in occasions of or partners for unprotected anal sex. We used funnel plots to examine publication bias, and Q (a chi-squared statistic with degrees of freedom = number of interventions minus 1) to test for heterogeneity.

Resultados Principales

 

Encontramos 44 estudios que evaluaban 58 intervenciones con 18.585 participantes. Los formatos incluían 26 intervenciones en pequeños grupos, 21 intervenciones de nivel individual, y 11 intervenciones en el nivel de comunidad. Dieciséis de las 58 intervenciones se concentraban en VIH positivos. Las 40 intervenciones que se midieron contra intervención de prevención de VIH mínima o ninguna redujeron las ocasiones de o parejas para sexo anal no protegido en un 27% (95% de intervalo de confianza [CI] = 15% a 37%). Las otras 18 intervenciones redujeron el sexo anal no protegido en un 17% más allá de los cambios observados en intervenciones estándar o de otro tipo (CI = 5% a 27%).
Los efectos de las intervenciones fueron estadísticamente homogéneos, y ninguna variable independiente estuvo estadística y significativamente asociada con los efectos de intervención en alpha = .05. Sin embargo, un modelo multivariable seleccionada por eliminación de pasos retrógrados identificó cuatro características de estudio asociadas con la reducción en las ocasiones de o de parejas para el sexo anal no protegido en intervenciones de pequeños grupos o en el nivel individual en alpha = .10. Las reducciones más favorables en episodios de o parejas para sexo anal no protegido (disminuciones del 33% al 35%) se observaron entre estudios con resultados de conteo, en los estudios con duraciones de intervención más cortas (<=1 mes), en los que tenían mejor retención en la condición de intervención que en la condición de comparación, y en aquellos con intervención preventiva de VIH mínima o ninguna ofertada a la condición de comparación.
Como hubo solamente 11 estudios de nivel de comunidad no buscamos un modelo multivariable de intervenciones de nivel de la comunidad. En análisis estratificados que incluían solamente una variable por vez, las reducciones más grandes (disminuciones del 40% al 54% ) en la cantidad de episodios de o parejas para sexo anal no protegido entre las intervenciones de nivel comunitario se observaron entre estudios donde los grupos eran asignados al azar y no por conveniencia, estudios con períodos de recordación más cortos y seguimientos más largos, estudios con más del 25% de HSH no identificados como gays, estudios en los que al menos el 90% de los participantes eran blancos, y estudios en los que la intervención se centraba en el desarrollo de habilidades personales.

Conclusiones de los autores

 

Las intervenciones comportamentales reducen el sexo anal no protegido autoinformado entre HSH. Estos resultados indican que la prevención de VIH para esta población puede funcionar y debe recibir apoyo.

Los resultados de estudios previos proveen un marco de comparación para las expectativas de nuevos estudios. Los metanálisis pueden dar forma al diseño e implementación futuros en términos de tamaño de la muestra, poblaciones blanco, contextos, meta para medición del proceso y contenido de la intervención.

Cuando los efectos difirieron por variables de diseño, que están deliberadamente seleccionadas y planeadas, la conciencia de estas características puede ser beneficiosa para diseños futuros. Los investigadores que diseñen estudios de pequeños grupos y de nivel individual deben mantener en mente que hasta la fecha los efectos de mayor magnitud que se han observado en estudios que usaban conteo de resultados y período de intervención corto (hasta 1 mes).

Entre los estudios de grupos pequeños y los de nivel individual, también fueron mayores los efectos cuando la condición de comparación incluía contenido de prevención de VIH mínimo o ninguno. Sin embargo, también fueron vistos efectos estadísticamente favorables cuando la condición de comparación incluía un contenido estándar o de otro tipo de prevención de VCVIH. Los investigadores que elijan la segunda opción para nuevos estudios deben planear mayores tamaños de muestra basados en el efecto de intervención de red más pequeño notado más arriba.

Cuando los efectos difieren por variables de implementación, que se hacen evidentes a medida que se conduce el estudio que generalmente no han sido elegidos ni planeados, se debe aconsejar precaución para que los estudios futuros puedan reducir el sesgo. Como los efectos de la intervención fueron algo más fuertes (aunque no de modo estadísticamente significativo) en estudios con un desgranamiento mayor en la condición de comparación, la retención diferencial puede ser una amenaza para la validez. Se debe hacer un esfuerzo extra para retener a los participantes en condiciones de comparación.

Entre las intervenciones en el nivel de la comunidad, los efectos de la intervención fueron más fuertes entre estudios con asignación azarosa de grupos o comunidades. Por lo tanto, la inclusión de estudios donde la asignación de grupos o comunidades fue hecha por conveniencia no exagera el efecto resumen. La mayor efectividad de las intervenciones que incluyen más de 2525 de HSH no identificados como gays sugiere que donde se los puede alcanzar, estos hombres pueden dar mejores respuestas que los autoidentificados gays a los esfuerzos de reducción de riesgo. Los HSH no identificados gays pueden haber tenido menos exposición a mensajes preventivos previos, de modo que su exposición inicial puede tener un impacto más grande.

La mayor efectividad de las intervenciones que incluyen esfuerzos para promover habilidades personales tales como mantener condones disponibles y automanejo comportamental indican que este contenido merece fuerte consideración en el desarrollo y oferta de nuevas intervenciones para HSH. Y el descubrimiento de que las intervenciones fueron más efectivas para las poblaciones mayoritarias blancas subraya la necesidad crítica de intervenciones efectivas en HSH de ascendencia afro y latina.

Se necesitan nuevas investigaciones que midan la incidencia de VIH y otras ITS. Como la mayoría de los estudios fueron conducidos en su mayor parte entre hombres blancos de los EEUU y Europa, se necesita más evaluaciones de intervenciones de HSH afroamericanos e hispánicos, así como de HSH en el mundo en desarrollo. Se necesita también más investigación para clarificar más qué estrategias comportamentales (p.e., reducir el sexo anal no protegido, tener sexo oral en lugar de sexo anal, reducir la cantidad de parejas, evitar las parejas serodiscordantes, el posicionamiento estratégico o la reducción del sexo anal incluso con uso de condones) son las más efectivas en reducir la transmisión entre HSH, cuáles son los mensajes más efectivos para promover estos comportamientos, y cuáles son los métodos y contextos en los que estos mensajes pueden ser emitidos con mayor eficacia.

 

SUMARIO EN LENGUAJE LLANO

 

Las intervenciones comportamentales pueden reducir el sexo no protegido entre hombres que hacen sexo con hombres (HSH).
Las intervenciones para reducir el sexo no protegido incluyen consejería individual, apoyo social y comportamental (tal como educación de pares, apoyo para asertividad y apoyo para relaciones, debates sobre actitudes y creencias, videos). Las intervenciones grupales y comunitarias pequeñas incluyen aconsejamiento en grupo o talleres, intervenciones en áreas comunitarias, capacitación de líderes comunitarios y actividades de empoderamiento en construcción comunitaria. La reseña descubrió que estas intervenciones comportamentales pueden conducir a reducción de riesgo significativa en HSH.

Se necesita investigación continuada para identificar qué estrategias comportamentales son las más efectivas para reducir la transmisión, y qué componentes de intervención son los más efectivos para influir en estos comportamientos. Se necesita también más investigación sobre cuáles son las estrategias más efectivas para HSH no blancos en países ricos, así como HSH en países en desarrollo.

 

 

TRASFONDO

 

La prevención comportamental sigue siendo central en el esfuerzo por reducir la transmisión de VIH. Aunque la terapia antirretroviral tiene un enorme potencial salvador de vidas, es cara, no cura, y puede tener efectos colaterales delimitantes para algunas personas [Conant2004]. Las conductas de riesgo puede incrementar si las personas creen que los nuevos tratamientos reducen la transmisión subsiguiente [Gray 2003] o si llega a estar disponible una vacuna ­[Crosby2006].Los ensayos de vacunas recientes han arrojado resultados desalentadores [Cohen 2007, Markel 2005, Garber 2004].

Los HSH siguen conformando la proporción mayor de nuevas infecciones de VIH cada año en los países de Modelo 1 [UNAIDS.org; Catania 2000 ; Mills 1997].De los estimados 322.125 adultos y adolescentes varones que viven con SIDA en los EE UU en el 2005, el 67% había sido expuesto tanto a través de contacto sexual varón-a-varón, incluyendo un 8% que habían sido expuestos tanto por uso de droga inyectable como por contacto sexual varón-a-varón [CDC 2007 página 8]

Los HSH están en alto riesgo en todas las razas y grupos étnicos. Entre los 30.956 casos de SIDA informados entre hombres y adolescentes varones en los EEUU en el 2005 [CDC 2007 tabla 19], el 53% eran HSH o HSH-UDI. Por raza y etnicidad, el 73% de los diagnósticos de SIDA se informaron entre hombres blancos, el 40% entre negros, el 49% entre hispanos, el 58% entre asiáticos y el 63% entre amerindios o nativos de Alaska/Hawai eran HSH o HSH-UDI. Estos casos y las nuevas infecciones están concentradas en un grupo del que se cree que constituye solamente del 2% al 10% de la población de varones adultos [Binson1995].

­ Y en contraste con tendencias informadas en la década de los 90, el peso de la epidemia entre los HSH ahora está aumentando más rápido que entre otras poblaciones. Los casos de SIDA y la cantidad estimada anual de nuevos diagnósticos de VIH o SIDA entre HSH y HSH-UDIs en los 33 estados con notificación por nombre aumentaron en un 11%, de 17.699 en 2001 a 19.620 in 2005, en tanto que descendían en un 20% entre todas las demás poblaciones en estos 33 estados [CDC 2007 table1].

Los HSH están en alto riesgo de infección de VIH también el mundo en desarrollo. Una reseña sistemática de países de bajo y mediano ingresos encontró una prevalencia sopesada de VIH promedio del 12.8% entre HSH [Baral2007].Comparados con otros adultos en edad reproductiva, las probabilidades de infección de VIH entre HSH eran 33 veces más grandes en Latinoamérica,19 veces más grandes en Asia, y 3.8 veces mayores en África, pero solamente 1.3 veces más altas en Europa Oriental, donde las inyecciones contaminadas juegan un papel crítico en la epidemia.

El sexo anal desprotegido sigue siendo el mayor factor de riesgo identificado para la transmisión del VIH. Un estudio de control de caso en Australia detectó que las probabilidades de infectarse con VIH eran 57 veces más grandes entre los hombres que notificaban sexo anal receptivo hasta la eyaculación con parejas casuales sin un condón que entre los hombres que no lo informaban [Read 2007]. Sin embargo los riesgos del sexo con parejas principales, sexo insertivo y sexo sin eyaculación no fueron descartados.

La selección de pareja basada en estatus serológico percibido está siendo utilizada como estrategia de reducción de riesgo entre HSH, pero implica algo de riesgo [Rietmeijer 2007]. Entre 2788 HSH de entre 23 a 29 años en 6 ciudades de EEUU, 267(9.6%) tenían VIH y no estaban conscientes de su estatus [MacKellar 2007]. La proporción que estaba infectados pero no lo sabían era particularmente alta entre los HSH afronorteamericanos, del 28%, comparados con el 8% entre los HSH hispanos y el 4% entre los HSH blancos. Como los más recientemente infectados pueden ser los más infecciosos y los que menos probablemente estén conscientes de su estatus, apoyarse en la conciencia de la pareja y la revelación de su propio estatus sexológico puede ser una estrategia riesgosa [Wawer2005].

Reseñas previas de esfuerzos de prevención de VIH han examinado los efectos de las intervenciones comportamentales a través de múltiples poblaciones en riesgo. Fisher y Fisher [Fisher JD 1992, Fisher JD 2006a, Fisher JD 2006b] sacaron como conclusión que los componentes críticos de la intervención incluían no solamente la información sino también la motivación y las habilidades. Choi y Coates [Choi1996@] advirtieron la importancia de la capacitación en habilidades, así como la falta de investigación en intervenciones para HSH de color, para HSH jóvenes, y para HSH no identificados como gays. Holtgrave et al.[Holtgrave 1995, Holtgrave 2007] citaron la necesidad de suficientes recursos, intensidad y competencia cultural, y una base de teoría comportamental y social e investigación previa. Oakley et al.[Oakley 1995] identificaron la necesidad de diseños de investigación más sólidos. Stephenson et al.[Stephenson2000] informaron que las intervenciones exitosas se caracterizaban por extensa investigación formativa o altas tasas de asistencia.

Una reseña que no es específica de HSH incluyó un metanálisis de 12 estudios de intervención: Kalchman et al.[Kalichman1996] descubrieron que los efectos de la intervención disminuían a través de los estudios a medida que el tiempo desde la intervención al seguimiento aumenta de 1 a 6 meses. Una reseña cualitativa que se concentró específicamente en hombres que hacen sexo con hombres [Kegeles1998] advirtió que las intervenciones de base comunitaria tenían la capacidad de llegar a personas que no participarían en intervenciones basadas en sedes de organizaciones, y que podrían estar en riesgo más alto que muchos de los que se enrolaban en intervenciones de pequeños grupos o individuales.

Los efectos de las intervenciones comportamentales para HSH hasta ahora han sido evaluados en numerosos ensayos azarosos y fuertes estudios cuasiexperimentales. La síntesis cuantitativa puede ayudar a optimizar la utilidad e interpretabilidad de los resultados a través de los estudios. Nuestro primer metanálisis de intervenciones de prevención de VIH para HSH hasta 1997 encontraron un 26% de reducción en sexo anal no protegido comparado con condiciones neutrales o estándar [Jonson 2002a, y la reseña Cochrane previa]. Nuestra actualización de estas reseñas encontró una reducción del 27% en el sexo anal no protegido en 38 intervenciones comparando con condiciones neutrales y un 17% de reducción en 16 intervenciones comparando con condiciones estándar [Jonson 2005].

Otro metanálisis de intervenciones para HSH encontró efectos favorables entre 17 estudios que informaban basar en teoría comportamental (razón de probabilidades = .65) y ningún efecto entre 3 que no tenían tal base (razón de probabilidad =1.03)[Herbst2005]. Un metanálisis de 19 estudios que cumplían con criterios más estrechos (e.g., HSH de edad 20 y mayores de los que no se sabía que fueran VIH positivos, así como tamaño de muestra, tasas de retención y otros criterios de diseño, implementación y notificación) también encontraron efectos favorables significativos [Herbst2007].Esta Reseña Cochrane actualiza todavía más la lista de estudios que cumplen con los criterios de Johnson 2005.

 

Fragmento 2): Páginas 21 a 23:



DISCUSIÓN

En ensayos controlados azarosos y ensayos no azarosos con condiciones de control independientes como se describen más arriba, las intervenciones comportamentales para HSH redujeron el sexo anal no protegido en un 27%, comparando con intervención mínima o ninguna, y redujeron la proporción de hombres que informaban cualquier sexo anal no protegido en un 23%. Cuando se compara con prevención de VIH estándar o de otro tipo, las intervenciones experimentales redujeron la cantidad de episodios de o de parejas para sexo anal no protegido en un 17% y la proporción que informa cualquier sexo anal no protegido en un 7%. Estos efectos también fueron evidentes en análisis de subgrupos de intervenciones en pequeños grupos y en el nivel comunitario, y algo menos para intervenciones del nivel individual.

Las cuatro características más estrechamente asociadas con la efectividad de intervenciones de grupo pequeño y de nivel individual en modelos multivariables merecen mención particular. Como era de esperar, los efectos no fueron tan fuertes cuando las intervenciones estaban contrastadas contra condiciones de control que incluían algún contenido relativo a la prevención de VIH. La significación estadística es resultado del interjuego de tamaño amplio, la fuerza de la intervención y la fuerza de la condición de comparación. Cuando estén diseñando nuevos estudios, los investigadores no deben subestimar el impacto potencial de las condiciones de control activas sobre el comportamiento. El control de demanda (e.g., cambiar el comportamiento porque eso es lo que los participantes piensan que se espera de ellos) y el control de atención (e.g., cambiar conducta porque los participantes están involucrados en actividades o se sienten cuidados durante un proceso de investigación) son temas importantes que deben ser considerados cuando se examina el costo marginal de ofrecer contenido de prevención de VIH. Los estudios en los que la condición de comparación recibe algo de intervención relevante a la prevención de vih requieren tamaños de muestra mayores. Pero si tienen éxito, conducirán a una mayor confianza que la intervención sea efectiva más allá de la atención y demanda características de la condición de comparación.

Como los estudios con resultados de conteo mostraron los resultados más favorables, los investigadores y los trabajadores de primera fila en la batalla de la prevención deben ser conscientes de que algo de reducción de riesgo toma la forma de menos ocasiones de o menos parejas para sexo no protegido, incluso entre quienes no eliminan completamente el riesgo. Una reducción en la cantidad de ocasiones de sexo no protegido puede tener un impacto importante en las tasas de transmisión de VIH, especialmente si la cantidad de parejas para sexo no protegido y la densidad de redes sexuales no protegidas disminuyen.

El hecho de que los resultados más favorables fueran observados entre estudios con un plazo de intervención muy corto sugiere que un mensaje claro y concentrado de reducción de riesgo puede ser lo más efectivo, al menos para los HSH representados en estos estudios. Finalmente, los efectos fueron algo más fuertes (aunque no de un modo estadísticamente significativo) en estudios con mayor atrición en la condición de que en la condición de intervención. Por lo tanto, la retención diferencial puede ser una amenaza para la validez de estos estudios, de modo que se deben hacer esfuerzos extra para retener a los participantes en condiciones de comparación.

Entre las intervenciones en el nivel de la comunidad, las razones de tasas de .60 o menos, que indican un 40% de reducción o más en sexo no protegido, fueron observados en estudios con asignación azarosa, períodos de recordación más cortos y lapsos de seguimiento más largos, en los estudios con más del 25% de HSH que no se identifican como gays, los que tenían más del 90% de participantes blancos, y en intervenciones que se concentraban en el desarrollo de habilidades personales.

Consideramos la asignación no azarosa como una amenaza potencial a la validez. Si el efecto de la intervención había sido más fuerte entre los estudios con una asignación no azarosa, sus resultados podrían haber sido considerados sesgados y se podría construir un buen argumento para excluirlos de los metanálisis. Sin embargo, los efectos de la intervención fueron en realidad más fueres (aunque no de modo estadísticamente significativo) en estudios con asignación azarosa. Este resultado ofrece un reaseguro de que la inclusión de ensayos no azarosos (que todavía tienen que incluir datos de línea de base para cada condición y ninguna fuente evidencia de seso en la asignación) en este metanálisis no introdujeron sesgo hacia efectos favorables.

Es alentador ver efectividad entre estudios de nivel comunitarios con lapsos de seguimiento más largos (6 a16 meses). Períodos de recordación más cortos pueden facilitar mejor recordación y pueden mejorar las probabilidades de detectar un efecto de intervención., Pero en combinación con un lapso de seguimiento más largo, un período de recordación más corto implica un período intermedio extendido para el que no hay datos disponibles. Este problema puede ser encarado reuniendo oleadas múltiples de datos de seguimiento.

La mayor efectividad de las intervenciones que incluyen esfuerzos para promover las habilidades personales tales como mantener condones fácilmente disponibles, evitar el exceso de intoxicantes, el autorrefuerzo en cambio de comportamiento, y el automanejo comportamental indican que tal contenido merece fuerte consideración en el desarrollo y oferta de intervenciones para HSH. La efectividad mayor de intervenciones que incluyen más del 25% de HSH no identificados como gays sugieren que cuando pueden ser alcanzados estos hombres tienen un nivel de respuesta a los esfuerzos de reducción de riesgo no menos que los hombres identificados como gays.

El descubrimiento de que las intervenciones fueron máximamente efectivas para la mayoría de población blanca subraya la necesidad crítica de intervenciones efectivas para HSH descendientes de africanos o latinos. Una adaptación del Modelo de Opinión Popular de Kelly 1991 ha arrojado éxito recientemente entre HSH afroamericanos jóvenes en un ensayo no azaroso en Carolina del Norte [Jones 2008].

La información sobre resultados biológicos fue demasiado limitada para permitir análisis cuantitativos. En un estudio,, una intervención de pequeño grupo para pacientes clínicos de ITS mostró reducciones modestas en sexo no protegido pero también dio como resultado más infecciones de ITS que una sesión de aconsejamiento estándar 1-a-1 sobre conducta sexual de riesgo [Imrie2001*@]. Sin embargo, una intervención de nivel individual realzada con una reducción similarmente modesta en sexo no protegido fue acompañada por una reducción sustancial de nuevas infecciones de VIH [Explore2004*]. Un tercer estudio de intervención de pequeño grupo para HSH seropositivos descubrió (no significativamente) menos ITS no virales en la intervención realzada que en la intervención estándar en el seguimiento, pero las diferencias de línea de base hicieron que los resultados fueran difíciles de interpretar [Wolitski 2005*]. Se necesitan muchos más ensayos para medir los efectos de intervenciones comportamentales en incidencia de VIH e ITS.

Algunas poblaciones en alto riesgo, particularmente los HSH afroamericanos [Leone 2004] y los HSH latinos, y los HSH en países donde el inglés no es el lenguaje primario han estado subrepresentados en la investigación de intervenciones. Los factores que afectan el riesgo de VIH probablemente difieran entre estas poblaciones [Courtenay-Quirk2003; Coleman 2003; Zea 2003; Millett 2004]. El uso de alcohol y drogas, particularmente metanfetaminas, y la asistencia a casas de baño (saunas), clubes sexuales y “circuit parties” puede estar asociada con sexo de riesgo entre HSH [Patterson 2003 droga; Lister 2003; Crosby 2003; Semple 2003]. Se necesita urgentemente Una gama amplia de intervenciones efectivas específicamente diseñadas para aquellos que están en los máximos riesgos.

Elegimos sexo anal no protegido como resultado de estos análisis porque está claramente identificado como un factor de riesgo para la transmisión de VIH y estaba disponible para todos los estudios. Pero para mejor o para peor, los HSH también están usando otras estrategias comportamentales en un esfuerzo para reducir el riesgo. Se necesita con urgencia examen empírico de los efectos de selección serológica [serosorting], seguridad negociada, retiro antes de la eyaculación, posicionamiento estratégico y selección de pareja en transmisión de VIH [Of. 2004]. La percepción del estatus serológico de la pareja puede ser incorrecta, de modo que la efectividad de tales estrategias en la evitación de infección de VIH es desconocida. La disponibilidad de nuevos tratamientos puede contribuir a la complacencia sobre la prevención de VIH [Demmer2003]. En años recientes la internet se ha vuelto un importante factor en la epidemia de VIH [AIDS Alert 2004], pero también puede ser útil en prevención [AIDS Alert 2003] y en notificación de pareja [CDC 2004]. Estos factores relativamente nuevos que pueden influir en comportamientos deben ser tomados en consideración en la investigación futura.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

 

El metanálisis provee una reseña comprehensiva de los resultados de los estudios conducidos hasta la fecha. Primero, sacamos la conclusión de que las intervenciones comportamentales de VIH para HSH reducen el sexo anal no protegido autoinformado y deben recibir fondos.

El ítem de contenido de intervención asociado con la efectividad más grande entre las intervenciones de pequeño grupo y de nivel individual tiene un centro en pérdidas y no en ganancias. Puede ser importante en algunos contextos no apartarse por timidez de la discusión de la pérdidas asociadas con el comportamiento sexual de riesgo y la infección de VIH.

El ítem de contenido de intervención asociado con la mayor efectividad entre intervenciones de nivel comunitario fue las habilidades personales tales como mantener los condones al alcance de la mano, evitar el exceso de intoxicantes, el cambio de conducta de autorrefuerzo y el automanejo comportamental. Los currículos de intervención deben encarar estas habilidades, y el personal debe estar entrenado en su oferta y ejecución. Las intervenciones de nivel comunitario también pueden beneficiarse de lapsos de seguimiento mayores.

La mayor efectividad de las intervenciones que incluyen más de 25% de HSH no identificados como gays sugiere que cuando éstos pueden ser alcanzados, estos hombres pueden ser más capaces de dar respuesta a los esfuerzos de reducción de riesgo que los hombres identificados como gays. Aunque su nivel inicial de riesgo tiende a ser menor que la de los hombres identificados como gays, los HSH no identificados gays pueden tener menos exposición a mensajes de prevención previos, de modo que su exposición inicial puede tener un impacto mayor.

 

Implicaciones para investigación

 

Los resultados de estudios previos proveen un marco de referencia para expectativas de estudios nuevos. Los metanálisis pueden dar forma a futuros diseño e implementación en términos de poblaciones blanco, tamaño de muestra, contextos, metas para mediciones de proceso y contenido de intervención.

En primer lugar y como lo más importante, hay una necesidad crítica de intervenciones efectivas de HSH de ascendencia africana y latina.

Cuando los efectos difieren por variables de diseño, que están deliberadamente seleccionadas y planeadas, la conciencia de estas características pueden ser beneficiosas para los diseños futuros. Dados los resultados del modelo multivariable de más arriba, los investigadores que diseñen nuevos estudios para medir efectos de intervención deben considerar intensamente medir el sexo no protegido como resultados de conteo, incluyendo tanto el número de parejas para sexo no protegido como la cantidad de ocasiones de sexo no protegido. Los investigadores que diseñen estudios futuros de pequeños grupos o de nivel individual tienen también que mantener en mente que hasta la fecha los efectos de máxima magnitud han sido observados en estudios que usaban un lapso de intervención más corto (hasta 1 mes).

Entre los estudios de pequeños grupos y de nivel individual, los efectos también fueron máximos cuando la condición de comparación incluía contenido de prevención VIH mínima o ninguna. Sin embargo, los efectos favorables estadísticamente significativos pueden también ser vistos cuando la condición de comparación incluía contenidos de prevención de VIH estándar o de otra índole. Los investigadores que elijan la última opción para nuevos estudios deben planear tener una muestra mayor basada en el efecto esperado más pequeño de intervención de red que se advirtió arriba.

Cuando los efectos difieran por variables de implementación, que se han hecho evidentes a medida que se conduce el estudio pero que generalmente no han sido seleccionadas o planeadas, se debe recomendar precaución para que los estudios futuros puedan reducir el sesgo. Como los efectos de intervención fueron algo más fuertes (aunque de un modo no estadísticamente significativo) en estudios con un mayor desgranamiento en la condición de comparación, la retención diferencial puede ser una amenaza a la validez. Se debe dedicar esfuerzo extra a retener a los participantes de condiciones de comparación.

Si bien las intervenciones de nivel comunitario pueden requerir lapsos de seguimiento más largos, la medición de sus efectos también se beneficia de períodos de recordación más cortos, que podrían necesitar oleadas múltiples de recolección de datos. También entre intervenciones de nivel comunitario, los efectos de intervención fueron más fuertes entre estudios con asignación azarosa de grupos o comunidades. Por lo tanto la inclusión de estudios donde la asignación de grupos o comunidades fue hecha por conveniencia no exageran el efecto resumen.

Se necesita más investigación para medir la incidencia de VIH y otros ETS. Como la mayoría de los estudios se condujeron entre hombres blancos en su mayor parte en los EEUU y Europa, se necesitan más evaluaciones de intervenciones para HSH afronorteamericanos e hispanonorteamericanos, y HSH en el mundo en desarrollo. También se necesita más investigación para clarificar más qué estrategias comportamentales (e.g., reducir el sexo anal no protegido, tener sexo oral en lugar de sexo anal, reducir la cantidad de parejas, evitar las parejas serodiscordantes, posicionamiento estratégico o reducir el sexo anal incluso con uso de condones) son las más efectivas en reducir la transmisión entre HSH, los mensajes más efectivos en promover estos comportamientos, y los métodos y contextos en los que estos mensajes puede ser transmitidos con la máxima eficacia.

Última actualización el Domingo, 26 de Abril de 2009 17:01