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La incidencia política más difícil de todas es convencer a funcionarios de que gasten dinero en algo que aparenta no ser de tanta urgencia. En el siguiente artículo se muestra cuánto se ahorraría a largo plazo, si se comenzaran a aumentar los gastos en prevención. Está escrito a escala mundial, pero deberíamos pensar en cómo convencer a los políticos de cuánto se ahorrarían si lograsen mantener la epidemia en su estado actual, que es concentrada, e invirtieran para evitar que se generalice.

www.sciencemag.org SCIENCE VOL 311 10 MARCH 2006 1475 11 October 2005; accepted 20 January 2006. Published online 2 February 2006; 10.1126/science.1121176
INFORMES

El Impacto Global de Hacer Una Escalada en los Programas de Prevención de VIH/SIDA de los Países de Bajo y Mediano Ingreso

John Stover,1 Stefano Bertozzi,2 Juan-Pablo Gutierrez,2 Neff Walker,3 Karen A. Stanecki,4 Robert Greener,4 Eleanor Gouws,4 Catherine Hankins,4 Geoff P. Garnett,5 Joshua A. Salomon,6 J. Ties Boerma,7 Paul De Lay,4 Peter D. Ghys4*

1 Futures Group/Constella, Glastonbury, CT 06033, USA. 2 National Institute of Public Health (INSP), Cuernavaca 62508, and Centro de Investigacio´n y Docencia Econo´m­icas (CIDE), Mexico City 01210, Mexico. 3United Nations Children’s Fund (UNICEF), New York, NY 10017, USA.

4 Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), Geneva CH-1211, Switzerland. 5 Imperial College, London SW7 2AZ, UK. 6Harvard University, Boston, MA 02138, USA. 7World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland.

*To whom correspondence should be addressed. E-mail: Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla

Un compromiso fuerte y global para expandir los programas de prevención enfocados en la transmisión sexual y la transmisión entre usuarios de droga inyectable, comenzado ahora, podría evitar 28 millones de nuevas infecciones de VIH entre 2005 y 2015. Esta cifra es más de la mitad de las nuevas infecciones que de otra manera podría producirse en ese período en 125 países de ingreso bajo y medio. Aunque prevenir estas nuevas infecciones requeriría invertir alrededor de U.S.$122.000 miles de millones a lo largo de este período, reduciría las necesidades futuras de tratamiento y cura. Nuestro análisis sugiere que costaría alrededor de U.S.$3900 prevenir cada infección nueva, pero esto producirá un ahorro de U.S.$4700 en tratamientos y costos de cuidado evitados. De este modo, el gasto mayor en prevención ahora no sólo prevendría más de la mitad de las nuevas infecciones que se producirían entre 2005 y 2015 sino que también produciría un ahorro financiero neto a medida que son evitados los costos futuros de tratamiento y cuidado

Mucho ha cambiado en la respuesta mundial a la epidemia de SIDA desde fines de los noventa. El acceso a tratamiento y cuidado en el mundo en desarrollo estaba limitado por costos, pero la complejidad de los regímenes de tratamiento temprano y por una falta percibida de capacidad para implementar programas incluso si los costos de las drogas se redujeran grandemente. El trabajo pionero del Brasil en la provisión de amplio acceso a terapia antirretroviral probó que, con voluntad política, los países de ingreso medio podían sobreponerse a estas limitaciones (1). En el 2001 cuando los gobiernos convinieron en celebrar una sesión especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas, adoptaron un nuevo conjunto de compromisos sobre el SIDA que incluían el acceso a cuidado y tratamiento eficaces. En prep­aración para la sesión especial, se hicieron estimaciones de los recursos requeridos para una respuesta expandida a la epidemia, incluyendo los costos de la prevención fundamental y las actividades de cuidado y tratamiento (2). Fue estimado subsiguientemente el impacto de estas intervenciones, a los costos anticipados, en la cantidad de nuevas infecciones adultas (3). En respuesta, recursos financieros significativos han sido movilizados tanto por donantes como por los gobiernos y comunidades afectadas (4). Un análisis reciente ha explorado las interacciones de prevención y tratamiento y cuidado en el África subsahariana (5), y en el 2005 se completó una actualización y extensión de las estimaciones de necesidades de ONUSIDA (4).Los aumentos de financiación han producido expansiones en servicios de prevención y tratamiento servicio de cuidado, pero gran parte de la reciente defensoría y atención de la prensa se ha enfocado específicamente en la necesidad de terapia antirretroviral. Otros han argumentado que, en ausencia de terapia curativa, la prevención eficaz es el mejor modo de prevenir la muerte prematura de millones de personas que se están infectando de VIH cada año (6). Aquí estimamos el costo mundial neto de actividades de prevención en el contexto del nuevo compromiso mundial de proveer cuidado y tratamiento para adultos y niños.

Estimamos los costos de un programa de prevención expandido, incluyendo 15 intervenciones específicas en 125 países de bajo y mediano ingresos, calculamos el impacto en términos de infecciones evitadas, y estimamos el costo grueso y neto por infección evitada durante el 2005–2015. Para decirlo brevemente, las necesidades totales de recursos y los blancos correspondientes para hacer una escalada en una gama de intervenciones de prevención enfocadas a la transmisión sexual y a la transmisión entre usuarios de drogas inyectables están basadas en las estimaciones de necesidades de recursos preparadas por el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre VIH/SIDA (UNAIDS) durante el 2005 (4). Para calcular las infecciones evitadas, primero proyectamos la prevalencia de VIH en cada país bajo los actuales esfuerzos de prevención basados en modelos específicos por país usados por ONUSIDA y la Organización Mundial de la SALUD (WHO) para desarrollar estimaciones para el  2005. La escalada en tratamientos se agrega a estos guiones de línea de base, subiendo desde los niveles actuales a una cobertura del 80% de quienes necesitan el tratamiento antirretroviral (ART) para adultos y niños y la profilaxis de cotrimoxazole para niños, así como el 80% de intervenciones en todas las regiones para las mujeres embarazadas que asisten a clínicas prenatales para prevención de la transmisión madre-a-hijo en el 2010, (PMTCT) y esta cobertura permanecerá en el 80% hasta el 2015. Para estimar el impacto de los programas de prevención, los cambios de conducta que son resultado de exposición a intervenciones de prevención son estimados usando los datos de impacto de estudios de prevención, el impacto de esos cambios de comportamiento en la incidencia se modela usando dos diferentes modelos de simulación, y las consecuencias del cambio de incidencia se proyectan usando el paquete de software Spectrum. El costo promedio por caso evitado se calcula dividiendo el total de los costos de prevención (expresados en precios constantes del 2004) a lo largo del período 2005–2015, por la cantidad de casos evitados durante el mismo período.

Se calculan entonces los costos de tratamiento y cuidado ahorrados por infección evitada. Los costos de tratamiento y cuidado evitados son consistentes con las estimaciones de necesidades de recursos hechas por ONUSIDA en el 2005 (4). Los costos de cuidado y tratamiento estimados están basados en estas estimaciones (una descripción detallada de la metodología y las herramienta se provee en el material de apoyo online). Los costos para cada caso de SIDA por toda la vida se calculan en la presunción del número medio de años de tratamiento TAR, que es de 7.5 años en todos los países. El valor neto presente de los costos de tratamiento esperados por toda una vida se calcula por el año en el que se evita la infección, tomando como base una tasa de descuento del of 5% y un promedio de 7 años desde la infección hasta el inicio del tratamiento TAR. Se conducen análisis de sensibilidad tanto para el costo de evitar una infección (bajando la efectividad de las intervenciones) y el costo de tratamiento y cuidado de estas infecciones durante toda la vida (modificando el promedio de sobrevida de 5 y 10 años, respectivamente).

En los niveles actuales de implementación de programas de prevención, el número anual de infecciones mundiales se espera que aumente de 4.8 millones en 2005 a 5.9 millones in 2015. A lo largo de este período, el número total de nuevas infecciones se estima que será de 62.3 millones, 7.9 millones en niños y 54.4 millones en adultos (fig. S1).

Tabla 1. Cantidad de nuevas infecciones e infecciones evitadas durante 2005–2015 aplicando el paquete total de prevención, tratamiento y cuidado por región.

 

10 3 Número de infecciones

 

 

 

Esfuerzo actual

Prevención expandida

10 3 infecciones evitadas

 

Adultos

Niños

Adultos

Niños

Adultos

Niños

África subsahariana

31726

6889

15069

4181

16657

2708

Asia

16637

688

8237

383

8400

305

África Septentrional y Medio Oriente

1160

114

475

68

685

46

Europa Oriental

2510

47

1807

32

703

15

Latinoamérica y el Caribe

2397

144

861

65

1536

79

Total

54430

7882

26449

4729

27981

3153

 

Una cantidad estimada de 31.1 millones de nuevas infecciones (o 50%) entre 2005 y 2015 se evitarían implementando el paquete de prevención abarcadora examinado aquí, 3.1 millones en niños y 28 millones en adultos. La cantidad de infecciones evitadas variaría de acuerdo con las regiones, con  19.5 millones en el África subsahariana, 8.9 millones en Asia, 0.7 millones en África Septentrional y el Oriente Medio, 0.7 en Europa Oriental y 1.3 millones en América Latina y el Caribe (Tabla 1). El costo total de implementar este paquete durante 2005–2015 sería de U.S.$122 miles de millones (véase fig. S4 para la distribución de recursos por región). ONUSIDA ha proyectado que alrededor de U.S.$27 miles de millones de dólares están ya programados o prometidos para el período 2005 al 2007. Alrededor de un tercio de esta cantidad se espera que provenga de gobiernos locales y gastos de caja chica, con la mayoría del resto proviniendo de donantes internacionales a través de mecanismos bilaterales y multilaterales (4).

Tabla 2. Costos para prevención y futuro tratamiento y cuidado evitados, 2005–2015, por región.

Costo de prevención por infección evitada en dólares US

Costo de tratamiento de por vida (valor neto actual dólares)

Ahorros por infección evitada

África subsahariana

2109

3469

1360

Asia

1427

5602

-1815

África Septentrional y Medio Oriente

2756

6822

4066

Europa Oriental

0148

11203

2.044

Latioamérica y el Caribe

5045

12330

7.285

Mundial

3923

4707

784

Además de los beneficios de salud descritos más arriba, la implementación de un abordjae de prevención mundial abarcadora reduciría significativamente la cantidad de personas que requerirían terapia antirreotroviral en el futuro. El promedio mundial sopesado (considerando costos específicos por país, cobertura de intervención, paquete de intervención y epidemiología) es un costo de actividades de prevención de U.S.$3900 por infección evitada (combinando adultos y niños), lo que evita un gasto en tratamiento y cuidado con un valor presente de U.S.$4700 y da como resultado ahorros de U.S.$780 por infección evitada. Los costos por región están presentados en la Tabla 2. Los análisis de sensibilidad que asumen efectividad de prevención más baja indicant que continua habiendo ahorros netos en todas las regiones excepto Asia y Europa Oriental (table S7). Los análisis de sensibilidad que asumen una expectativa de vida de 5 años en tratamiento indican que todavía habrá ahorros netos en todas las regiones excepto en Asia y Europa Oriental. Si uno presume una expectativa de vida de 10 años después de la iniciación del tratamiento, se acumularía en todas las regiones un ahorro todavía mayor comparado con las estimaciones de línea de base.

Comparadas con las estimaciones de infecciones en adultos que hubieran sido evitadas en adultos para 2001– 2010 si la implementación hubiera trepado en 2001 (3), los análisis actuales indican que una ventana importante de oportunidad se perdió por no hacer una escalada adecuada de los servicios de prevención en 2001–2005. A decir verdad, la última evidencia relativa  a la cobertura de los servicios de prevención muestra solamente una limitada implementación de servicios de prevención en el 2003 (7). Los análisis previos habían mostrado que el África subsahariana la cantidad de personas que necesitará tratamiento en años futuros podría ser drásticamente reducida si se implementaran programas abarcadores de prevención (5). Nuestras estimaciones sugieren que la escalada de programas de prevención no solamente hubiera sido altamente eficaz en cuanto a costo, sino que incluso hubiera significado un ahorro de costo en muchas regiones. A causa del compromiso de proveer acceso universal a cuidado antirretroviral, las necesidad de evitar futuro tratamientos podría liberar recursos para prevenir más infecciones. Los costos por unidad de prevención y tratamiento varían significativamente por región, como lo hace la dinámica de la epidemia, que conduce a diferentes costos netos para diferentes regiones. Incluso en aquellas regiones donde los costos netos son positivos, el costo por año de vida ajustado a la discapacidad está bien por debajo del producto bruto doméstico promedio (GDP) per capita; altamente efican en costo para cualquier norma (8).

Las estimaciones de costo de intervenciones de prevención por infección evitadas en este análisis de $3900 son considerablemente más altas que las estimaciones en los análisis más tempranos, con alrededor de $1000 más (3). Parte de la explicación es que se ha perdido tiempo por no haber hecho la escalada como lo había solicitado la Declaración de Compromiso sobre VIH/SIDA de la Sesión Especial de la Asamblea de las Naciones Unidas (UNGASS), en tanto que la cantidad de infecciones nuevas estaba creciendo rápidamente entre 2001 y 2010. Se predice que este crecimiento sera menos agudo en 2005– 2015. También, las estimaciones de línea de base son más bajas que antes a causa de los datos de vigilancia que han llegado a estar disponibles. Además, las estimaciones de los costos por unidad de prevención son más altos que lo que eran en el 2001, como resultado de extensas consultas con expertos de países. Puede haber combinaciones más efectivas en cuanto a costos que las consideradas aquí, especialmente aquellas intervenciones que están focalizadas en los modos principales de transmisión (9). Aunque las intervenciones y blancos definidos en el ejercicio de estimación de necesidades de recursos mundiales usado en nuestros análisis son ambiciosos, se alienta a los países individuales a colocarse metas que sean consistentes con tasas de escalada pasadas, tomando en cuenta la actual infraestructura, capacidad y recursos, así como una financiación previsible. Pueden aparecer nuevas tecnologías de prevención de 2005–2015, incluyendo la circuncisión del varón (10), microbicidas o vacunas. Esto conduciría a reducciones adicionales en la cantidad de nuevas infecciones.

Nuestras estimaciones de futuros ahorros de costos son conservadoras, dado que no incluyen ahorros en programación e infraestructura y costos de capacidad humana, relativos a las necesidades de tratamiento reducidas. También excluyen ahorros en productividad perdida debido a la enfermedad y a las muerte prematura, junto con los costos de la orfandad, incluyendo los costos de apoyo a los huérfanos y la inversión reducida en capital humano. Finalmente, tampoco incluyen un aumento en eficacia de la prevención a medida que se produce la escalada de programas de tratamiento (5).

Como en cualquier ejercicio de modelación, hay incertidumbres en relación con los diversos ingresos de datos del modelo. El mayor grado de incertidumbre en las estimaciones informadas aquí se refiere a la probable efectividad del conjunto de intervenciones preventivas cuando se implementan en gran escala. Esta incertidumbres son estudiadas solamente de modo parcial a través de análisis de sensibilidad. Para muy pocas intervenciones, tales como la prevención de transmisión de madre a hijo[s PMTCT], existen en verdad datos sobre efectividad de la prevención en gran escala. Para la mayoría de las intervenciones hicimos uso de los limitados datos disponibles con las estimaciones de efectividad altamente variables, algunas de las cuales incluyen cero. Los datos disponibles hoy en día no indicant si habrá economías de escala y gama [economies of scale and scope], o malas economías [diseconomies] a medida que las intervenciones se extienden a poblaciones más difíciles de alcanzar.

Las tasas de escalada fueron establecidas por un Comité Orientador de Políticas [Policy Steering Commitee] organizado por ONUSIDA y compuesto de representantes de la Sociedad civil, organizaciones de las NU, donantes fundamentales y expertos técnicos (4). Como con todas las metas internacionales, tienen la intención de ser ambiciosas pero alcanzables. Una escalada de prevención más lenta proveería menos beneficios totales, aunque el costo por infección evitada sería más o menos el mismo. Una escalada más lenta en cobertura de tratamiento pospondría pocas muertes y reduciría los ahorros derivados de la prevención.

Dada la magnitud del problema y el alto nivel de incertidumbre relativa a la efectividad comparada de las intervenciones, es imperativo desplegar programas de prevención de gran escala que incorporen rigurosas evaluaciones prospectivas de su efectividad. Otra limitación de este modelo es que no estima los efectos de expansión de los servicios de salud reproductiva para mujeres que reducirían la fertilidad. Sin embargo, los modelos previos han mostrado efectos sinérgicos cuando se introduce prevención de preñez en mujeres VIH positivas (11).

Incluso con estas limitaciones, los comprensiones de los análisis actuales son importantes para dar informes al necesario planeamiento de largo plazo de las inversos de salud y desarrollo en los países de medio y bajo ingreso. Los recursos para tratamiento y cuidado en gran medida serán financiados por las mismas Fuentes que los programas de prevención, i.e., en su mayor parte por los ministerios de salud nacionales y los donantes internacionales. Nuestros análisis sugieren que tanto los gobiernos nacionales como los países donantes harían muy bien en asegurar que los programas de prevención sean objeto de una gran escalada cuanto más pronto mejor, porque la inversión temprana en prevención prevendrá una mayor proporción de infecciones futuras y también reducirá los costos futuros para tratamiento y cuidado por más del costo de los programas de prevención.

Referencias y Notas

J. R. P. Marins et al., AIDS 17, 1675 (2003).

B. Schwartla¨nder et al., Science 292, 2434 (2001).

J. Stover et al., Lancet 360, 73 (2002).

UNAIDS, ‘‘Resource needs for an expanded response to AIDS in low-and middle-income countries’’ (UNAIDS, Geneva, August 2005).

J. A. Salomon et al., PLoS Med. 2, e16 (2005).

E. Marseille, P. B. Hofmann, J. G. Kahn, Lancet 359, 1851 (2002).

USAID, UNAIDS, WHO, UNICEF, POLICY Project, ‘‘Coverage of selected services for HIV/AIDS prevention, care, and support in low and middle income countries in 2003’’ (POLICY Project, Washington, DC, June 2004).

S. Bertozzi et al., in Disease Control Priorities in Developing Countries (Oxford Univ. Press, ed. 2, Oxford, in press).

E. Pisani et al., BMJ 326, 1384 (2003).

B. Auvert et al., PLoS Med. 2, e298 (2005).

J. Stover, N. Fuchs, D. Halperin, A. Gibbons, D. Gillespie, ‘‘Adding family planning to PMTCT sites increases the benefits of PMTCT’’ (USAID Issue Brief, Population and Reproductive Health, Agency for International Develop­ment, Washington, DC, October 2003); (www.info.usaid. gov/our_work/global_health/pop/publications/docs/ familypmtct.html).

We thank D. Evans, T. Adams, T. Tan-Torres, B. Johns, and P. Zurn for their contributions to the resource needs model. We also thank the many individuals and organizations that have supported the 2005 UNAIDS resource needs estimation exercise.