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La epidemia de VIH/SIDA en Cuba: descripción y explicación tentativa de su baja prevalencia de VIH Imprimir E-mail

BMC Infectious Diseases 2007, 7:130 Published: 9 November 2007 Received: 4 April 2007

Artículo de Investigación

 

La epidemia de VIH/SIDA en Cuba: descripción y explicación tentativa de su baja prevalencia de VIH

 

Héctor de Arazoza†1, Jose Joanes2, Rachid Lounes3, Camille Legeai7, Stéphan Clémençon4, Jorge Pérez5 and Bertran Auvert*†6,7,8

Address: 1 Facultad de Matematica y Computación, Universidad de La Habana, La Habana, Cuba, 2 Ministerio de Salud Publica, La Habana, Cuba, 3 Université René Descartes, Laboratoire MAP5, UMR-CNRS 8145, Paris, France, 4 Modalx – Université Paris X Nanterre; LPMA – UMR CNRS 7599– Universités Paris 6 and Paris 7, France, 5 Instituto de Medicina Tropical «Pedro Kouri», La Habana, Cuba, 6 INSERM U687, 14 rue du Val d'Osne 94415 Saint-Maurice, France, 7 Hôpital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt, France and 8 Université de Versailles – Saint-Quentin; UFR médicale Paris-Ile-de-France-Ouest, Garches, France

Email: Héctor de Arazoza Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla ; Jose Joanes Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla ; Rachid Lounes Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla ;Camille Legeai Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla ; Stéphan Clémençon Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla ; Jorge Pérez Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla ;
Bertran Auvert* Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla


* Corresponding author †Equal contributors

 

Resumen

Trasfondo: La epidemia de VIH/SIDA cubana tiene la tasa de prevalencia más baja de la región caribeña. El objetivo de este pape es dar una visión general de la epidemia VIH/SIDA en Cuba y explorar las razones de esta baja prevalencia.

Métodos: Los datos se obtuvieron del programa cubano de VIH/SIDA establecido en 1983. Este programa tiene una política extensa de testeo de VIH en adultos, incluyendo el testeo de todas las mujeres embarazadas. Los casos de VIH y SIDA han sido informados desde 1986. Las personas que se hallaban como VIH positivas eran entrevistadas sobre su conducta sexual y sus parejas. Se organiza el rastreo y el testeo voluntario de estas parejas. La descripción epidemiológica de esta epidemia fue obtenida del análisis de este conjunto de datos. Usando análisis de matemáticas elementales,, estimamos la cobertura del sistema de detección (porcentaje de adultos VIH positivos detectados) y el período promedio entre la infección de VIH y la detección. Las prevalencias de VIH estimadas fueron corregidas para explicar la cobertura.

Resultados: La prevalencia de VIH ha aumentado desde 1996. En 2005, la prevalencia entre mujeres embarazadas era 1.2 per 10,000 (16/137000). La prevalencia estimada de VIH entre personas de 15-a 49-años era de 8.1 per 10,000 (4913/6065000; 95%CI: 7.9 per 10,000 – 8.3 per 10,000). La mayoría (77%) de los adultos HIV-positivos eran hombres, de la mayoría (85.1%) de los hombres VIH positivos se informaba que tenían sexo con hombres (HSH), y la mayoría de las mujeres VIH-positivas informaban haber tenido sexo con HSH. El período promedio entre la infección de VIH y la detección estaba estimado en 2.1 años (IQR = 1.7 – 2.2 años). Estimamos que, para el año 2005, el 79.6% (IQR: 77.3 – 81.4%) de las personas VIH-positivas habían sido detectadas.

Conclusión: Los HSH impulsan la epidemia de VIH en Cuba. La política de testeo extenso de VIH puede ser un factor importante al explicar la baja prevalencia de VIH. Para reducir la epidemia de VIH en Cuba, hay que enfocar la epidemia entre HSH. Para entender más esta epidemia, hay que recolectar datos sobre comportamiento sexual. Ahora que la terapia antirretroviral está más ampliamente disponible, la política cubana, basada en el testeo intensivo de VIH y el rastreo de parejas, puede ser considerada como una política posible para controlar la epidemia de VIH/SIDA en otros países.

 

Trasfondo

Después del África subsahariana, la Cuenca del Caribe tiene la segunda tasa más alta de VIH/SIDA del mundo [1]. Cuba, un archipiélago de esta Cuenca Caribeña, comprende la isla de Cuba y varias otras islas más pequeñas, con 11.2 millones habitantes (6.1 millones en el grupo etario 15–49). La expectativa de vida al nacer es de 75 y 80 años para hombres y mujeres, respectivamente, la más alta de Latinoamérica.

El Programa Conjunto de Naciones Unidas en VIH/SIDA [Joint United Nations Programme on HIV/AIDS] (UNAIDS) en sus informes de la epidemia mundial de 2005 y 2006 estima que la prevalencia nacional de VIH adulto sobrepasa el 1% en Barbados, Dominicana y Jamaica, 2% en Trinidad y Tobago, y excede 3% en Haití y las Bahamas [3,4]. Estos informes indican que la epidemia de la región está impulsada primordialmente por la relación sexual heterosexual y estiman para Cuba una prevalencia adulta del 0.1%. Es la prevalencia de VIH más baja del Caribe.

Los objetivos de este paper son dar una visión general de la epidemia VIH/SIDA actual en Cuba y explorar las razones de su baja prevalencia.

 

Métodos

Los datos fueron obtenidos del programa cubano de VIH/SIDA establecido en 1983 después del desarrollo de epidemias de SIDA en otros países. La detección de la primera persona VIH-positiva en Cuba se produjo en diciembre de 1985. Esta persona era un varón heterosexual que volvía de un viaje al exterior. La primera muerte debida al SIDA se produjo en abril de 1986 y fue oficialmente anunciada en la prensa cubana poco después.

Este programa cubano de VIH/SIDA incluía un sistema para detector casos de VIH de varias fuentes. Algunas de estas fuentes comenzaron a ser usadas al comienzo del programa, otras fueron introducidas más tarde y algunas han sido suspendidas. Desde 1993, este sistema de detección se ha focalizado en 6 fuentes fundamentales. Éstas son los donantes de sangre, las personas tratadas por otras infecciones transmitidas sexualmente, personas admitidas en los hospitales con sospecha de infección de VIH o sujetas a procedimientos específicos como diálisis, personas que se ofrecen voluntariamente para el testeo, personas cuyo médico generalita ha recomendado testeo de VIH y, en última término, el rastreo de parejas sexuales (véase más abajo). Otras Fuentes incluyen el testeo de todas las mujeres embarazadas y los internos de prisión.

Desde 1990, cada vez que una persona es testeada por VIH, él/ella es informado/a de que se va a ejecutar el Tes. Cuando se encuentra que la persona es VIH-positiva, se reúne la información siguiente y se la registra en una base de datos VIH/SIDA nacional: fecha de detección, edad, área de residencia, género de las parejas sexuales en los últimos dos años. Un hombre que hace sexo con hombres (HSH) se define en este paper como un varón que informa al menos un contacto sexual con otro hombre en los últimos dos años. Desde 1986, una persona que testea VIH-positivo es entrevistada por trabajadores sexuales usando un cuestionario estructurado no anónimo. Se los invita a dar nombres y detalles de contacto de las parejas sexuales de los últimos dos años. Estas parejas son entonces rastreadas y se hace una recomendación para testeo de VIH voluntario [5].

Antes de 1994, las personas que daban positive en el Tes. de VIH eran seguidos por el programa nacional de SIDA en sanatorios de SIDA, lo que generó un debate vivaz y controversial [6-8]. Este programa ha evolucionado desde su concepción original y se inició en 1994 un sistema de cuidado de pacientes externados para quienes deseaban abandonar los sanatorios [9]. Cada persona VIH positiva recibe, sea en los sanatorios o en el sistema de pacientes externados, consejería regular sobre cómo vivir con VIH y prevenir el riesgo de transmitir el virus.

El programa nacional de salud define como casos de SIDA a las personas VIH positivas con al menos una infección oportunista o, desde el año 2000, con un conteo de CD4 menor de 200 células/mm3. Cuando se diagnostica que una persona tiene SIDA, se informa la fecha del diagnóstico a las autoridades de salud y se lo agrega a la base de datos nacional VIH/SIDA. También se registran en esta base de datos las fechas de muerte.

La terapia antirretroviral (TARV) estuvo disponible en el 2000 y hoy en día toda persona con SIDA o toda persona VIH positive con un conteo de CD4 menor de 300 células/mm3 recibe TARV gratis. Las mujeres embarazadas son todas testeadas por VIH y se propone TARV gratis a las mujeres embarazadas que testean VIH positivas para reducir el riesgo de transmisión de VIH a sus niños.

En este paper, analizamos los casos de VIH y SIDA registrados anualmente en la base de datos nacional. La prevalencia de VIH entre adultos al final del año (a) fue calculada como la cantidad de casos de personas viviendo con VIH. Las tasas de prevalencia entre adultos eran calculadas dividiendo el número de casos de VIH de la base de datos VIH/SIDA cubana por la población adulta. Los intervalos de confianza para las tasas de prevalencia fueron calculados asumiendo una distribución binomial.

En este paper, siguiendo la definición cubana, se define como adulto a la persona que tiene 15 años o más. La tasa de prevalencia anual entre mujeres embarazadas fue calculada como la cantidad de mujeres embarazadas que han testeado VIH positivas en un año dividido por el número total de nacimientos durante el mismo año.

El intervalo promedio (T) entre la infección de VIH y la detección se estimó por dos métodos. El primer método asume un estado estable. En este caso, T se calcula dividiendo el número (P) de personas HIV-positivas por año (a) cuya infección de VIH no haya sido todavía conocida por la cantidad (I) de infecciones nuevas de VIH detectadas en el mismo año.

T= P / I

Este cálculo también presume que la mortalidad de SIDA es negligible durante el período T. Este cálculo sigue siendo válido cuando el cambio relativo en la prevalencia de VIH durante T es pequeño (estado casi estable). T fue calculado usando la ecuación 1 y los datos de la base de datos VIH/SIDA nacional. El factor P fue estimado como la cantidad de mujeres embarazadas que testean VIH positivas en el año a cuya infección VIH no estaba ya registrada por el sistema de detección. El factor I se estimó en el año aa multiplicando el número anual de casos de VIH detectados entre mujeres de 15–49 años por la proporción de mujeres embarazadas en el mismo grupo. Estos cálculos fueron desarrollados año por año en el período 1996–2006. A un rango medio y de intercuartiles [mean and an interquartile range] (IQR) se calculó para estos valores.

Cuando P e I son una función del tiempo (t), P(t) se da por la siguiente ecuación:

cuba1

Cuando P(t) e I(T) son una función linear del tiempo, la ecuación da T como:

cuba2

A second estimation of T was obtained using this equation 3 applied to the period 1996–2005 with dP/dt and dI/dt estimated by fitting a linear regression line through the data among pregnant women as described above in the first method. This second estimation is based on deriva­tives and, thus, has too wide a confidence interval to be indicated.

T0 being the incubation period, the coverage (c) can also be estimated by the following equation:

cuba3

Each year the detection system finds a fraction of the number of HIV-positive persons not yet detected. This fraction defined the performance (p) of the detection sys­tem. This performance was estimated, year by year, by dividing a number (n1) by a number (n2).

cuba4

Using these values, a mean and an IQR were calculated. In this equation, n1 is the number of HIV-positive women given in the year y by the detection system in the age group 15–49 weighted by the proportion of pregnant women among the women of the same age group in the same year. n2 is the number of HIV-positive women given by the detection system in the year y in the age group 15–49. This estimation is close to reality because all pregnant women are tested for HIV. The value of p calculated using equation 5 assumes that HIV prevalence among women in the age group 15–49 is close to the HIV prevalence among pregnant women of the same age.

We defined the coverage (c) of the detection system at a given time as the percentage of persons living with HIV that were detected before that time. This coverage was esti­mated in the following way. At the end of a year (y), from the data base we have the total number of cumulated detected HIV cases (H0) and the number of new detec­tions in the same year (Hy). Using the performance of the detection system, we estimated the total accumulated number of HIV infections (Ht) as Ht = H0+Hy/p. The cov­erage of the detection system is then defined as the ratio H0/Ht.

cuba5

A mean coverage was calculated using the mean perform­ance. An estimation of the IQR of the coverage was calcu­lated by using the IQR of the performance. To take into account the coverage of the detection system, a corrected value of HIV prevalence for men and women was calcu­lated by dividing by c, given by equation 6, the prevalence given by the data base. We assumed that this coverage is not dependent on gender.


The median (IQR) interval between HIV detection and AIDS was calculated by survival analysis using the dates of HIV detection and the dates of AIDS using data prior to the introduction of ART in 2000.

This study has been approuved by the Ethics Committee of the Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kouri", Havana Cuba in its monthly meetting of January 2005.

 

Resultados

En promedio, se hicieron 1.6 millones de tests HIV en el período 2000–2005. La Tabla 1 muestra la distribución de casos VIH detectados de acuerdo con cómo fueron detectados en el período 2000–2005. Los casos de VIH detectados por rastreo de pareja sexual o siguiendo a una visita a un médico clínico representó el 48.9% de los casos nuevos detectados en eses período.

Tabla 1: Distribución de casos de VIH detectados de acuerdo con cómo se detectaron en el período 2000–2005

Cómo se detectó

% of total

Testeo recomendado por médicos generalistas

27.1

Rastreo de parejas sexuales

21.7

Testeo voluntario

12.1

Donantes de sangre

9.7

Test de HIV hecho en hospitales

8.9

Personas con otras infecciones transmitidas sexualmente

8.3

Mujeres embarazadas

1.6

Otros

10.6

Total

100% (n = 4276)

 

cuba fig1

Figura 1 Cantidad de casos detectados de VIH (cuadrados), casos de SIDA (triángulos) y muertes (círculos) debidas al SIDA por año como lo da la base de datos VIH/SIDA cubana.

 

La Figura 1 muestra el número de infecciones de VIH, casos de SIDA y muertes debidas al SIDA detectado por año del 1986 al 2005. Esta figura muestra que el número de casos de VIH ha aumentado agudamente desde 1996. La caída de casos de VIH en el período 1993–1996 corresponde a un período de restricciones económicas que tuvo repercusiones en la eficiencia del sistema de detección. En 2005, se detectaron 942 infecciones VIH, con 887 (94.2%) entre 15- a 49-años. El aumento en la cantidad de casos de SIDA detectados desde el año 2000 puede haber sido influido por la Introducción de la TARV, ya que los pacientes que no asistían a sus consultas programadas comenzaron a asistir para obtener el tratamiento ahora disponible, y en ese momento fueron diagnosticados con SIDA.

Justo antes de la Introducción de TARV, en el año 1999, se registraron 175 casos de SIDA adulto, entre los que había una alta proporción de hombres (76.6%). La mayoría de estos 175 casos (140, 80.0%) ya se conocían como HIV-positivos. En el mismo año, la proporción de casos de SIDA entre mujeres de las que se sabía eran HIV positivas (37/41; 90.2%) fue cercana a la de los hombres (103/134; 76.9%, p = 0.075, Fisher exact test)

 

cuba fig2

Figure 2

Figura 2: Prevalencia VIH no corregida entre adultos de 15 a 49 años para todos (círculos) para mujeres (triángulos) y para varones (cuadrados)

La Figura 2 muestra la distribución de la tasa de prevalencia VIH, no corregida por cobertura, entre adultos como function de género por año de 1995 a 2005. Esta figura muestra un aumento constante de la prevalencia de VIH desde 1995. En 2005, la prevalencia VIH no corregida era 6.4 per 10.000 (3866/6065000; 95%CI: 6.2 per 10,000 – 6.6 per 10,000).

In 2005, la razón mujer-a-varón entre todos los adultos era 1:5.2, de modo que 83.8% de los adultos VIH positivos eran hombres. El porcentaje fue cuasi constante de 2000 a 2004 con valores de 82.7, 81.0, 86.2, 80.6 y 85.4%, respectivamente. En 2005, de la mayoría (85.3%) de los hombres detecvtados como VIH positivos se informó que eran HSH.

En el período 2000–2005, se hicieron entrevistas con 495 mujeres que se sabía eran VIH positivas y que representaban el 68.2% de los que habían dado test VIHpositivo. Las parejas sexuales de estas mujeres fueron entrevistadas después, y se descubrió que el 70.9% de las mujeres en la muestra tenían parejas sexuales que eran HSH.

 

cuba fig 3

Figura 3. Tasa de prevalencia VIH en mujeres embarazadas dada por la base de datos VIH/SIDA cubana. La línea punteada muestra la tendencia linear.

 

Figure 3 shows the HIV prevalence rate among pregnant women by year from 1992 to 2005. This prevalence rate increases as a function of time. The slope of the linear regression line was 0.8% per year. In 2005, the HIV prev­alence rate among pregnant women was 1.2 per 10,000 (16/137000).

Using equation 1, the average interval between HIV infec­tion and detection was estimated to be 2.1 years (IQR = 1.7 – 2.2 years). Using equation 3, we found 2.5 years. Assuming an incubation period of 10 years, using equa­tion 4, these two values lead to an estimated coverage of 0.79 and 0.75, respectively.

Using equation 5, the efficiency of the detection system for the period 1995–2005 was 52.9% (IQR: 46.3 – 59.2%). Using equation 6, the coverage of the detection system for the year 2005 was 79.6% (IQR: 77.3 – 81.4%), which is consistent with the high proportion of people already detected among AIDS cases (see above). It is also consistent with the values calculated using equation 4 (see above).

The corrected HIV prevalence rate in 2005 among 15- to 49-year-olds was 8.1 per 10,000 (4913/6065000; 95% CI: 7.9 per 10,000 – 8.3 per 10,000).

The median interval between detection and AIDS in the period 1995 – 2004 was 6.7 years (IQR = 6.1 – 7.2), which when added to the estimated time lapse between infection and detection (2.1 or 2.5 years) leads to an estimated incubation period of 8.8 years or 9.2 years.

In 2005, 88 million condoms were made available to the Cuban population through the retail pharmacy system.

The 2004 figure was 82 million. Another 3 million con­doms were distributed, free of charge, through educa­tional and prevention programmes.

 

Discusión

Este paper muestra que la epidemia de VIH en Cuba está caracterizada por una prevalencia de VIH baja pero creciente y por ubna mayoría de casos de VIH entre hombres que tienen sexo con hombres. Estos resultados indicant que el VIH en Cuba es diferente de las epidemias de VIH en otros países del Carible donde las tasas de prevalencia son más altas y donde las epidemias son impulsada primordialmente por relación sexual penetrativa heterosexual [3].

Varios factores pueden haber tenido alguna influencia en los datos de la epidemia de VIH informados en este paper. El sistema de detecc ión ha cambiado con el tiempo y no estuvo funcionando plenamente en el período 1993–1996. El impacto de estos factores con toda probabilidad es limitado porque la mayoría de los análisis poresentados aquí se relacionan con el período 1996–2005.

Sin embargo, el sesgo del sistema de detecciónd e casos de VIH también puede haber conducido a la estimación incorrecta de la epidemia. Encontramos que la cobertura de este sistema de detección es alta. Los datos de prevalencia calculados por el programa nacional cubano de VIH/SIDA fueron corregidos para tener en cuenta esta cobe4rtura.

Varios estudios han usado modelos matemáticos determinístico para anlizar la base de datos y la epidemia de VIH/SIDA cubanas. Usando los datos hasta 1999, un primer studio informó una eficiencia del 45.5% [10]. Un segundo estudio, que usaba datos hasta el 2001, mostró que la cobertura está entre el 75% y el 87%. [11]. Un tercer studio, usando datos hasta el 2002, estimó que se necesita una media de 2.7 años para detector a un persona infectada de HIV [12]. Estas estimaciones son consistentes con las estimaciones dadas en este paper, que usó la versión actual de la base de datos y análisis epidemiológicos elementales.

En última instancia, no podemos excluir un sesgo de género en el sistema de detección, que pudo haber conducido a una cobertura diferencial entre hombres y mujeres. Este diferencial puede ser debido a un diferencial en el infrmar de detalles de contacto de parejas sexuales hecho por mujeres y varones cuando se les encontraba que eran VIH positivos. El impacto dee este fenómeno es probablemente pequeño porque descubrimos que la proporción de casos de SIDA entre personas de las que ya se sabía que son VIH-positivas era igual de alto entre mujeres que entre hombres.

La baja prevalencia de tasa de VIH en Cuba en comparación con otros países caribeños es sorprendente. No hay razón para pensar que esto es debido a una introducción tardía del virus porque el VIH estuvo presente en Cuba en el comienzo de la epidemia VIH mundial. Dos posibles explicaciones fundamentales puede ser ofrecidas para una tal epidemia menor de VIH: 1) La conducta sexual puede ser diferente con menos sexo commercial y más alto uso de condones, y 2) la política de intenso testeo de VIH con aconsejamiento y seguimiento intenso de las personas VIH positivas. Se necesitan más datos en conducta sexual en Cuba y otros países caribeños para determinar la importancia de la primera explicación posible. La importancia de la segunda explicación posible puede ser discutida cualitativamente. El impacto del sistema de detección de Cuba, que incluye rastreo de parejas sexuales, puede haber jugado un rol importante al permitir la detección de individuos VIH-positivos solamente un par de años después de la adquisición del VIH, con un seguimiento que reduce la transmisión del virus a otras personas.

 

Conclusión

El abordaje de Cuba a la epidemia de VIH es específico y ha sido debatido. Hoy en día, con la disponibilidad de TARV, los caminos elegidos por Cuba para controlar la epidemia de VIH/SIDA pueden ser vistos de modo diferente [13]. La política de testeo intensivo puede ser un abordaje útil para controlar una epidemia de VIH, como complemento de otros abordajes preventivos [14]. Además, debe ser subrayado que la información dada a la población sobre la epidemia desde la muerte de la primera persona en 1986 en la TV, la radio y otros medios pueden también haber jugado un rol en reducir la difusión del VIH alertando a la población. Hoy en día, programas especiales diseñados por adolescentes tienen spots regulares sobre prevención de VIH y la prevención de madre a hijo de VIH es eficiente: Cuba tiene un bajo porcentaje de transmisión vertical (12%) [15]. La prevalencia creciente de VIH es preocupante. A pesar de los programas actuales preventivos y educativos desarrollados entre grupos HSH para aconsejarlos y levantar la conciencia sobre la adquisición y transmisión del VIH, el claro aumento en VIH entre hombres muestra que estos programas deben ser reforzados. Finalmente se necesitan más datos, especialmente sobre comportamiento sexual, para analizar más a profundo la epidemia cubana y ganar comprensión de las futuras tendencias de la epidemia.

 

Competing interests

The author(s) declare that they have no competing inter­ests.

Authors' contributions

BA conceived of the study. HA and BA contributed equally to the writing of the paper. JJ gave access to data. RL, CL, SC and JP critically commented on the paper. All authors read and approved the final manuscript.

Acknowledgements

The study was funded by CNRS (AC-10), Paris, France, and the Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, Paris, France.

 

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Última actualización el Domingo, 22 de Noviembre de 2009 15:26