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Factores de riesgo VIH en HSH Imprimir E-mail

Este estudio norteamericano determinó los factores de riesgo que asocian ser gay, trans o HSH sin identidad con estar infectado de VIH: alta cantidad de parejas, sexo anal receptivo o insertivo no protegido, uso de anfetaminas, alcohol o drogas antes del sexo. La cohorte investigada casi no tiene miembros de las clases humildes (los encuestados son blancos de alta educación alta). Ciertos factores pueden ser comunes con nuestra población gay urbana en los centros de Buenos Aires, Rosario o Cordoba: la penetración sexual anal como requisito casi ineludible en la experiencia de ser gay; la depresión casi inevitable en el contexto mundial de mayor o menor estigmatización; y el uso de drogas y alcohol antes del sexo, relacionado casi seguramente con la culpa. Los HSH sin identidad que no pertenecen a las GEPETS (Grupos Especiales, Poblaciones Expuestas y Trabajadores Sexuales) probablemente tengan como factor asociado sólo el sexo anal receptivo y las ITS. He dejado en inglés las partes más técnicas.

RF

 

AIDS 2006, 20:731–739

Factores de Riesgo para infección de VIH entre Hombres que Hacen Sexo con Hombres


Beryl A. Koblin a, Marla J. Husnik b, Grant Colfax c, Yijian Huang d, Maria Madison e, Kenneth Mayer f, Patrick J. Barresi g, Thomas J. Coates h, Margaret A. Chesney i and Susan Buchbinder c.

From the a Laboratory of Infectious Disease Prevention, The New York Blood Center, New York, in New York, the b Statistical Center for HIV/AIDS Research and Prevention, Division of Public Health Sciences, Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle, Washington, the c San Francisco Department of Public Health, San Francisco, California, the d Emory University, Atlanta, Georgia, the e Abt Associates, Inc., Cambridge, the f Fenway Community Health Center, Boston, Massachusetts, the g University of California, San Francisco, the h University of California, Los Angeles, California, and the i National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA.

Correspondence to Beryl A. Koblin, PhD, Laboratory of Infectious Disease Prevention, The New York Blood Center, 310 E.67th Street, New York, NY 10021, USA.  E-mail: Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla . Received: 16 September 2005; revised: 3 January 2006; accepted: 12 January 2006.


Objetivos: Los factores de riesgo para adquisición de VIH fueron examinados en una reciente cohorte de hombres que hacen sexo con hombres (HSH=MSM).

Diseño: Un análisis longitudinal de 4295 HSH VIH-negativos enrolados en un ensayo de intervención comportamental azaroso conducido en seis ciudades norteamericanas.

Métodos: Los HSH fueron enrolados y estudiados en cuanto a infección de VIH y comportamientos de riesgo semianualmente, hasta a dep48 meses.

Resultados: En análisis multivariados, los hombres que informaban cuatro o más parejas sexuales varones, relación sexual penetrative receptiva no protegida con parejas de cualquier estado serológico VIH y relación sexual anal insertiva no protegida con parejas VIH-positivas estaban en riesgo incrementado de infección de VIH, como también los estaban los que informaban uso de anfetaminas o de mucho alcohol o uso de drogas antes del sexo. Algunos síntomas de depression y la aparición de gonorrea también fueron asociados independientemente con la infección de VIH. Las fracciones atribuibles a la alta cantidad de parejas varones, uso de alcohol o drogas antes del sexo y relación sexual receptive anal no protegida con parejas de estatus serológico desconocido y lo mismo con parejas presumiblemente negativa explicaban el 32.3, el 29.0, el 28.4 y el 21.6% de las infecciones, respectivamente.

Conclusiones: El desafío es desarrollar estrategias para identificar a hombres necesitados. Se necesitan intervenciones para ayudar a los hombres a reducir su cantidad de parejas sexuales, de ocasiones en que se produce relación sexual anal no protegida, uso de alcohol o drogas antes del sexo y estudiar otros temas de salud mental

 

Palabras clave: uso de alcohol, depresión, VIH, hombres que hacen sexo con Hombres, enfermedades transmitidas sexualmente, uso de sustancias

 

 

Introducción

En los EEUU, los hombres que hacen sexo con hombres (HSH=MSM) continúan siendo el grupo que comprende la proporción más grande de infecciones VIH nuevas [1]. En los años tempranos de la epidemia, la incidencia de la infección de VIH entre los HSH en los epicentros de los EEUU llegó a un pico tan alto como el 8 a 10% por año [2] y después cayó por debajo del 1% a fines de los ochenta y a principios de los  1990s [3]. De modo consistente a través de este período de tiempo la conducta sexual de riesgo principal para los HSH ha sido la relación sexual anal no protegida, con riesgo mayor asociado con la relación sexual anal receptiva en comparación con la relación sexual penetrativa [4–15]. Además de los comportamientos sexuales de alto riesgo, lose studios que examinan los facctores de riesgo en la incidencia VIH han encontrado asociaciones independientes con número incrementado de parejas, uso de sustancias que incluyen anfetamina, inhalantes de nitrito [poppers] y uso de cocaína; e infecciones sexualmente transmitidas que incluyen la sífilis, la gonorrea y el virus del herpes simples tipo 2 [4,8,10–14,16–19]. Una reciente publicación que examinó los factores de riesgo para infección de VIH en HSH reclutados a mediados de los noventa también descubrió que había una falta de circuncisión significativamente asociada con la adquisición del VIH, una vez hecho el control de comportamientos sexuales de riesgo [18].

De 1999 al 2003, el Estudio EXPLORE fue conducido para testear una intervención comportamental en la prevención de adquisición de VIH entre HSH de los Estados Unidos. El propósito de este análisis fue determinar los facgto4res de riesgo para la adquisiciáon de VIH en uno de las cohortes de HSH más grandes reclutadas en años recientes. La cohorte fue reclutaqda y seguida durante un período de tiempo de aumentos en la prevalencia de comportamientos de reisgo e incidencia de VIH en comunidades HSH [3, 20–22]. Además, en contraste con deatos comportamentales reunidos en cohorts previas, los datos de factores de riesgo sobre el Estudio EXPLORE fueron reunidos usando tecnología de autoentrevista asistida por computadora como medio de minimizar la subnotificación de comportamientos de riesgo.

 

Materials and methods

This study was carried out in six cities in the United States: Boston, Massachusetts; Chicago, Illinois; Denver, Colorado; New York, New York; San Francisco, California; and Seattle, Washington. Details regarding the methods and results of the randomized trial have been published elsewhere [23,24]. The protocol, outcome measures and interview details are available from the Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla was approved by the institutional review boards at each of the participating institutions and participants provided written informed consent.

 

Población del Estudio

Los participantes del estudio fueron reclutados en cada localildad desde enero de 1999 a febrero 2001. Los hombres eran elegibles si eran negativos para los anticuerpos de VIH, tenían 16 años o más, e informaban haberse iunvolucrado en relación sexual penetrativa anal con uno o más hombres en el año anterior. Los hombres eran excluidos si informaban una relación mutuamente monógama por dos o más años con una pareja varón de la que se sabía que era seronegativa. Estos criterios de elegibilidad comportamental fueron establecidos para reclutar específicamente una población de HSH de alto riesgo para el estudio de intervención usando incidencia de VIH como el resultado primordial de interés. Las estrategias de reclutamiento incluyeron salida a las calles, en discos, bares, saunas, clubes sexuales, clubes de salud y negocios de videos para adultos. Se hicieron campañas de publicidad en cada ciudad, con énfasis en los medios gays. Los participantes también llegaban al estudio a través de sitios de Internet, foros comunitarios, y derivaciones de participantes en otros estudios y clínicas.

 

Assessments

As described previously [23,24], following informed consent, trained interviewers collected information on respondents’ demographics and history of sexually transmitted infections (STIs). Audio-computer-assisted self-interviewing (ACASI) technology was used to collect data on depressive symptoms, alcohol and drug use, and sexual behaviors. Participants were asked about sexual behaviors in the prior 6 months with partners of each HIV serostatus type (negative, positive, and unknown). The serostatus of a partner was based on participant’s reports of what they believe to be the serostatus of a partner (e.g. a negative partner would be a partner who told the participant they were negative and the participant had no reason to doubt it). After completing the interviews, participants received HIV pre-test counseling and blood specimens were collected for HIV antibody testing.

Approximately 2 weeks after being screened, participants underwent post-test counseling to receive their HIV test result. Participants with a positive test result at the baseline were referred for medical and social services. Men who were negative for HIVantibodies at the baseline interview were asked to enroll in the trial.

Follow-up visits were scheduled every 6 months, up to 48 months, and consisted of behavioral surveys using both face-to-face interviews and the ACASI technology. All sexual behavior outcomes were collected by ACASI. To further mitigate against participants’ under-reporting of risk behaviors due to social desirability, no study staff had access to any ACASI risk behavior data for any participant, including during counseling sessions. Blood specimens were collected for testing for HIV antibodies.

Antibodies to HIV were detected by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Sera shown to be reactive after a first test were retested in duplicate. Repeatedly reactive samples were confirmed through western blot assay or immunofluorescence assay. Participants with a positive test result at any follow-up visit were referred for medical and social services.

 

Statistical analysis

We conducted an observational analysis of data from a controlled trial. We adopted proportional hazards regression models of HIV seroconversion on the discrete time scale of twice-yearly visits. With this approach, the behavior variables were assessed at the same time that the blood was drawn for seroconversion testing, and refer to the previous 6-month time period. Additionally, since the behavioral variables were time-varying, the values of these covariates could change from one 6-month interval to the next.

To accommodate missing data, we applied the last-value­carried forward convention to the time-varying covari­ates except for indicators for the sexually transmitted diseases of chlamydia and gonorrhea. Although the randomized trial did not find a statistically significant effect on risk of HIV infection [24], all the analyses were stratified by study site and randomization arm.

Among covariates under consideration, depression was evaluated using a shortened version (seven items) of the Center for Epidemiologic Studies depression scale [25]. As a cut-off point has not been established for this shortened version, the score was divided in quartiles for analysis purposes with a higher score indicating more depressive symptoms. A primary partner was defined as someone who the participant has lived with or seen a lot, and to whom he felt a special commitment. Alcohol use in the previous 6 months was categorized as light (three or less drinks/day on no more than 1–2 days/week), moderate (four or five drinks/day on no more than 1–2 days/week, or one to five drinks/day on 3–6 days/ week, or one to three drinks/day on a daily basis) or heavy (four or more drinks every day or six or more drinks on a typical day when drinking) [26,27]. Use of alcohol or drugs before sex was measured by the question ‘In the last 6 months, about how often did you get high or have a few drinks immediately before or during sex?’ with answer choices of never, occasionally, often, or all of the time. For the purposes of this analysis ‘never’ was coded as ‘no’ and the remaining categories were coded as ‘yes’. Drug use was evaluated by questions on drugs used in the previous 6 months, including marijuana, poppers, hallucinogens, sniffed cocaine, amphetamines, crack cocaine, smoked heroin or any injection drug use. Each drug was entered into the model. We also tested a model using two other drug variables: (1) number of different drugs used (categorized as: no drugs used, only one kind of drug, two different drugs or three or more different drugs); or (2) three drugs found to be associated with high-risk sexual risk behaviour [26]: amphetamine, nitrites or cocaine use, (categorized as: yes to any of them, no to all of them).

To identify predictors for HIV seroconversion, we first conducted univariate regression for each covariate. All covariates were then considered in a multivariate proportional hazards model and assessed using backward elimination with stay criteria set at P=0.05. Note that an individual visit with missing data on any candidate covariate did not contribute to the model selection procedure. For this reason, we refined the estimation of the final model by considering only the predictors identified. We further examined the relationship between risk factors for HIV infection and sexual risk behaviors with single-predictor logistic regression models adjusting for randomization arm and visit. We employed the generalized estimating equations approach to account for the within-subject correlation of the repeated measures over time [28,29].

We adapted the approach of Kooperberg and Petitti [30] for logistic regression to obtain estimates for population attributable risk. It should be noted that population attributable risk estimates for individual predictors based on a multiplicative model may total more that 100%. Consequently, they are best interpreted as estimating the relative importance of various risk factors. All analyses were conducted using SAS Version 8.2 (SAS Institute Inc., Cary, North Carolina, USA).

 

Resultados

Población del Estudio

La edad mediana de los 4295 participantes enrolados fue de 34.0 años y 19.0% fueron de 25 años de edad o más jóvenes. Casi tres cuartos (72.5%) de ellos eran blancos, el 15.2% eran latinos y el 6.5% afroamericanos. Más de un tercio (35.8%) tenían menos que un título universitario. En la línea de base, el número promedio de parejas era siete (25th percentil, tres; 75 percentil, 18). Alrededor de la miitad de los hombres informaban estar en una relación primordial con una pareja sexual varón. De cada uno de los tres diferentes tipos de estatus sexológicos de la pareja (negativo, positivo y desconocido), la proporción más grande de hombres informaba tener parejas de estatus desconocido. Más de dos tercios (69.1%) informaron ninguna relación sexual anal no protegida, el 48.0% informó relación sexual anal receptiva no protegida y el 54.9% informó relación sexual anal insertiva no protegida. El sexo oral no protegido con eyaculación fue informado por el 45.4% de los hombres. El uso excesivo de alcohol, el uso de cualquier droga no inyectable y el uso de droga inyectable fueron informados por el 11.0, el 64.7 y el 10.2% de los hombres, respectivamente. En la línea de base, el 72.1% de los hombres informaron usar alcohol o drogas antes de tener sexo, el  14.2% de los hombres tenían puntajes en los dos cuarteles más altos en las escalas de síntomas de depresión y el 15.4% de los hombres informaron tener una ITS en los 6 meses anteriores.

 

Predictores de adquisición de VIH

La incidencia general de VIH en la cohorte de studio fue de 2.1 por 100 personas-año [95% confidence interval (CI), 1.9– 2.4]. En análisis univariados de variables demográficas, edad más joven, menor educación y ser hispano estaba asociado con un riesgo incrementado de seroconversión (Tabla 1). En relación con las parejas varones, en análisis univariados los hombres que informaban haber tido cuatro o más parejas sexuales varones tenían más probabilildades de llegar a estar infectados de VIH en comparación con hombres que informaban una pareja o ninguna. Los hombres sin pareja primaria o con pareja primaria de estatus VIH positivo o desconocido tenían más probabilidades de llegar a estar infectados en comparación con los hombres que tenían una pareja primaria seronegativa. Los hombres que informaban sexo anal receptivo no protegido con pareja de cualquier estatus serológico estaban en riesgo incrementado de llegar a infectarse con VIH, como lo estaban los hombres que informaban sexo oral no protegido con eyaculación con parejas de estatus VIH positive o desconocido. El uso de drogas no inyectables, drogas inyectables, alcohol excesivo y alcohol o drogas antes del sexo estaba asociado con un riesgo de aumento en infecciónd e VIH Finalmente, las enfermedades sexualmtente transmitidas autoinformadas y los puntajes más altos en las escalas de síntomas de depresión estaban significativamente asociados con un riesgo aumentado de infección de VIH

In análisis multivariado, la única variable demográfica que siguió estando significativamente asociada con un riesgo incrementado de infección de VIH fue etnicidad/raza Negra (Tabla 1). En relación con los comportamientos sexuales de riesgo, los hombres que informaban cuatro o más parejas sexuales varones, relación sexual penetrative anal no protegida con parejas VIH positivas estaban en riesgo incrementado de infección VIH. Solamente una variable de riesgo sexual, la relación sexal penetrativa anal insertiva con una pareja VIH negative, esta asociada con un riesgo disminuido de infección VIH. Las sustnaicas que siguen estando asociadas independientemente de un riesgo incrementado de infección VIH en análisis multivariado fueron las anfetaminas y el uso excesivo de alcohol, como lo estuvo el uso de alcohol o drogas antes del sexo. Solamente el segundo cuartel de la escale de síntomas de depression siguió estando significativamente asociados con riesgo de infecciónde VIH, como lo estuvo la aparición autoinformada de gonorrea. Sustituimos la variable de uso de anfetaminas con dos mediciones diferentes de uso de drogas (véase sección Métodos) en el modelo. De ninguna de las variablers se encontró que estuviera significaztivamente asociada con la infecciónd e VIH y no cambió las estimaciones para los otros covariados

Basándonos en estudios que informaban prevalencia más alta de VIH entre HSH afroamericanos [31,32] pero no niveles superiores de comportamiento de riesgo [31], condujimos análisis exploratorios bivariadas de raza(etnicidad negra con las conductas sexuales de riesgo que estaban significativamente asociadas con un riesgo incrementado de infección de VIH (cuatro o más parejas varones, relación sexual penetrativa anal receptiva no protegida con parejas positivas, negativas o de estatus desconocido, relación sexual penetrativa anal insertiva no protegida con parejas positivas). Los hombres negros tenían significativamente más probabilidades de informar relación sexual anal con parejas negativas [razón de peligro [hazard ratio] (HR), 0.50; 95% CI, 0.40–0.62) y menos probabilidad de informar cuatro o más parejas varones (HR, 0.73; 95% CI, 0.60–0.88) en comparación con todos los otros hombres. El porcentaje de hombres negros que informaban cualquier otro comportamiento sexual de riesgo no era significativamente diferente de todos los otros hombres (no mostramos datos).

También condujimos un análisis exploratorio para entender major los resultados de un riesgo incrementado de infección de VIH con relación sexual anal receptive con una pareja VIH negative pero un riesgo disminuido con relación insertiva anal no protegida con una pareja negativa. Los hombres que informaban relación anal insertiva con una pareja negative tenían un perfil similar en relación con la cantidad una pareja negativa. Los hombres que informaban relación sexual anal insertiva no protegida con una pareja negativa tenían un perfil similar en relación con la cantidad de parejas, parejas primarias y uso de drogas y alcohol que los hombres que informaban relación anal receptiva no protegida con una pareja negativa. Sin embargo, los hombres que informaban sexo receptivo no protegido con una pareja VIH negative tenían significativamente más probabilidades de informar los riesgos sexual más altos, sexo receptivo no protegido con una pareja HIV positiva (P < 0.0001) o de estatus desconocido (P < 0.0001) en comparación con hombres que no informaban sexo receptivo no protegido con una pareja VIH negativa. En contraste, los hombres que informaban el sexo anal insertito no protegido con una pareja VIH negativa no tenía más probabilidades de informar estas dos conductas sexuales de alto riesgo (receptivo no protegido con positivo: P= 0.41; con estatus desconocido: P = 0.37) en comparación con hombres que no informaban sexo anal insertito no protegido con pareja VIH negativa.

 

Tabla 1. Factores de riesgo para la seroconversión VIh, The EXPLORE Study, 1999–2003.

 

 

 

Univariado

Multivariado

(%)Riesgo atribuible

Variable

N  línea de base

N. seroconversores

HR         95% CI

HR        95% CI

Edad

25 o menor

26–30

747

879

50

67

1.51 1.05, 2.17 1.62 1.16, 2.26

b

 

31–35

882

67

1.61 1.15, 2.24

 

 

36 o más

Raza/etnicidad

1605

75

REF

 

 

Negro

268

24

1.39 0.90, 2.15

1.99 1.27, 3.11

5.0

Hispano

607

52

1.44 1.05, 1.99

REF

 

Asiatico/Isleño, Amerindio, otro

236

12

0.84 0.47, 1.52

REF

 

Blanco

3001

171

REF

REF

 

Educacion

 

 

 

 

 

Secundaria/

Algo de univ.

366

1068

33

83

2.34 1.59, 3.65 1.87 1.32, 2.66

b

 

Grado universitario

1482

91

1.42 1.01, 2.00

 

 

Posgrado universitario o más

315

15

REF

 

 

Escala de depresión (puntaje 7–28)

 

 

 

 

 

7–12

2170

116

REF

REF

 

13–17

1346

94

1.94 1.45, 2.56

1.48 1.12, 1.96

11.1

18–22

442

33

1.96 1.33, 2.89

REF

 

23–28

139

16

2.44 1.47, 4.03

REF

 

En los últimos 6 meses

 

 

 

 

 

No. de parejas sexuales varones

 

 

 

 

 

0 o 1

324

5

REF

REF

 

2 o 3

714

19

1.58 0.89, 2.81

REF

 

4–9

1329

73

2.84 1.72, 4.69

1.58 1.06, 2.36

32.3

10 o más

Pareja primaria

HIV-negativo

1743

1320

162

72

5.23 3.26, 8.40 REF

1.81 1.23, 2.68 b

 

HIV estatus desconocido

389

23

1.90 1.15, 3.15

 

 

HIV-positivo

271

23

2.92 1.90, 4.50

 

 

Sin pareja primaria

2076

139

1.91 1.42, 2.55

 

 

Sexo oral no protegido con

eyaculación y parejas positivas o est. desc.

1138

95

2.26 1.74, 2.93

b

 

Sexo anal receptivo no protegido con:

 

 

 

 

 

Parejas VIH positivas

242

43

9.39 7.07, 12.46

3.40 2.25, 5.14

18.3

Estatus serológico VIH desconocido

1019

124

5.69 4.43, 7.30

2.85 2.12, 3.84

28.4

Parejas VIH negativas

1308

121

1.96 1.53, 2.51

1.92 1.38, 2.68

21.6

Relación no protegida insertiva con:

 

 

 

 

 

Parejas VIH positivas

Parejas de estatus serológico desconocido

429 1303

58 133

4.69 3.53, 6.22 2.44 1.90, 3.15

1.59 1.05, 2.40 b

8.7

Parejas VIH negativas

1343

115

1.09 0.85, 1.41

0.52 0.37, 0.74

 

Uso de droga inyectable

413

35

2.23 1.49, 3.33

b

 

Uso de drogas no inyecgtables

Marihuana

1900

153

1.91 1.49, 2.45

b

 

Poppers

1512

144

2.46 1.92, 3.15

b

 

Anfetaminas

Alucinógenos

Cocaína o crack

527

977

831

67 91 88

3.98 3.06, 5.16 2.06 1.59, 2.68 2.24 1.72, 2.93

1.96 1.44, 2.69 b b

16.3

Uso de Alcohol

 

 

 

 

 

Nada

428

23

REF

REF

 

Poco

1935

109

1.21 0.79, 1.87

REF

 

Moderado

1316

84

1.45 0.92, 2.28

REF

 

Excesivo

419

41

2.75 1.62, 4.66

1.97 1.32, 2.96

6.1

Uso de alcohol o drogas antes del sexo

2952

205

2.54 1.83, 3.53

1.58 1.09, 2.29

29.0

ETS autoinformadas

 

 

 

 

 

Clamidia

175

20

2.24 1.17, 4.26

b

 

Gonorrea

132

21

4.63 2.82, 7.61

2.49 1.47, 4.22

4.3

a No. de seroconversores basado en la distribución de variables en la línea de base.

b No incluidos en el modelo final multivariado. HR, ratio de peligro; CI, confidence interval; PI, Isleño del Pacífico; STD, ETS: enfermedad de transmisión sexual.

Análisis del riesgo atribuible

Tener cuatro o más parejas sexuales varones explicaba la mayor proporción de seroincidencia (32.3%), seguida por más de un cuarto de seroincidencia explicada por el uso de alcohol o droga antes del sexo (29.0%) y por relación sexual anal receptiva no protegida con pareja de estatus desconocido (28.4%) (Tabla 1). Un poco más de un quinto de seroincidencia (21.6%) se explicaba por relación sexual anal receptive no protegida con parejas de las que se creía que eran VIH negativas y el 18.3% de incidencia se explicaba por relación sexual anal receptiva no protegida con parejas positivas. El uso de anfetaminas y síntomas autoinformados de depresión explicaba el 16.3 y el 11.1% de seroincidencia, respectivamente. Aunque la aparición autoinformada de gonorrea tenía un peligro relative de más de dos, el riesgo atribuible era solamente del 4.3%, lo que refleja la baja prevalencia de gonorrea.

 

Discusión

En general, los hombres enrolados en la cohorte EXPLORE estaban en alto riesgo de infección de VIH, como lo indicaban sus conductas informadas de riesgo en la línea de base [23] y la seroincidencia de VIH observada de 2.1 por 100 años-persona. Ha sido bien documentado a todo lo largo de la epidemia y se confirma en este estudio que entre los HSH la relación sexual anal receptiva no protegida, particularmente con una pareja VIH positiva, tiene los m+ás altos riesgo de serconversión VIH [12,14,15,33]. Preocupa desde una perspec tiva de prevención la magnitude de riesgo asociado con la relación sexual anal receptive con parejas de las que se cree que son VIH negativas. Este nivel de riesgo podría ser explicado por infección no reconocida por la pareja, y aquellasparejas que habían sido infectadas recientemente pueden haber sido altamente infecciosas. Un estudio reciente de HSH en cinco ciudades norteamericanas encontró que el 48% del los hombres que aparecieron infectados de VIH no eran consciente de su infección VIH [32]. Este nivel de riesgo asociado con parejas VIH-negativas podría también explicarse por una falta de comunicación sobre el estatus sexológico VIH, y por lo tanto por presunciones sobre el estatus sexológico. De hehco, los análisis de los datos EXPLORE en la línea de base indicaron que las habilidades pobres de comunicación con una pareja en cuanto a tener sexo muy seguro estaban significativamente asociadas con comportamientos sexuales de alto riesgo [34]. Los informes en la literatura del porcentaje de HSH que revelan su estatus de infección VIH a parejas sexuales fluctuant ampliamiente de 23 a 57%, dependiendo del estatus sexológico VIH, del estatus serológico percibido de la pareja y del estatus de relación de la pareja [35–39].

Al mismo tiempo, descubrimos que los hombres que injfo4rmaban sexo anal insertivo no protegido con una pareja VIH negative estaban en menos riesgo de infección de VIH. El examenn más a profundo de los datos indicó que este grupo de hombres podia involucrarse en un conjunto diferente de otros comportamientos sexuales comparados con los hombres que tienen relación sexal receptiva Dado que las mezclas de conductas sexuales difieren entre hombres, estos resultados debe ser abordados con cautela en lo que respecta a mensajes de prevención.

Este studio también descubrió que el uso de alcohol o drogas antes del sexo y sobre todo el uso de amfetaminas y alcohol en gran cantidad eran predictors independientes de serconversión. El uso de anfetaminas, particularmente metanfetamina, ha aumentado entrre los HSH en los últimos años, y además el uso de alcohol es altamente prevaleciente entre los HSH [40]. Se gha mostrado que las relaciones entre uso de sustancias, comportamientos sexuales de alto riesgo e infección de VIH son complejas. Tanto el uso de anfetaminas y alcohol en gran cantidad han mostrado estar asociados con conductas sexuales de alto riesgo [27,40–45], como fue observado en los nálisis exploratorios de este estudio (no se muestran datos). Varios estudios han demostrado una asociación independiente de uso de metanfetaminas y gran cantidad de alcohol y riesgo de infección de VIH [8,14,46,47]. En el estudio  EXPLORE, la asociación independiente de estas variables relativas al uso de sustancias con la infección de VIH puede ser exploicada por diversos factores. Primero, quienes usan sustancias pueden ser aquellos que tenían una frecuencia superior de relación sexual no protegida o tasas de fallo de condón más altas. Por ejemplo, Stone et al. [48] informaron un aumento en fallo de condón (deslizamiento y rotura) subinformado entre los HSH que usaban anfetaminas o alcohol en gran cantidad. Las conductas de riesgo pueden también haber sido subnotificadas entre los participantes que usaban sustancias. También puede haber habido algunos efectos fisiológicos de algunas sustancias, como las anfetaminas, que podrían facilitar la adquisición del VIH, incluyendo la prolongación del sexo o un trauma infligido al ano o recto. Finalmente, también hay evidencia de que las anfetaminas pueden interferer con la adherencia al tratamiento antirretroviral o la efectividad del tratamiento antirretroviral [49,50]. Así, si los participantes de EXPLORE  que usaban anfetajminas elegían parejas infectadas de VIH que también usaban anfetaminas, estas parejas podrían haber sido altamente infecciosas debido a una reducción en la efectividad de su tratamiento antirretroviral.

La única ITS autoinformada que se descubrió está independientemente asociada con el riesgo de infección de VIH en la cohorte EXPLORE fue la aparición de gonorrea. Durante el seguimiento, 1.4 al 2.3% de hombres informaban haber tenido gonorrea durante cualquier período de seis meses. La evidencia es limitada en cuanto al rol de la gonorrea, en cuanto se opone a las  ITS ulcerativas, en la adquisición de VIH entre HSH. En análisis multivariados, algunos estudios encontraron que la gonorrea estaba asociada con riesgo aumentado de seroconversión VIH [9,13,51], pero otro studio no [16,52]. Este aumento en riesgo asociado a ETS no ulcerativas puede ser resultado de una disrupción de membranes mucosas debido a inflación local o activación y reclutamiento de células CD4 en la superficie de la mucosa.

Como se observó en otros estudios, los hombres negros estuvieron en riesgo aumentado de infección de VIH [31,32] y al mismo tiempo tuvieron menos o no más probabilidades de informar conductas sexuales de riesgo de VIH [31]. Puede ser que los niveles de deseabilidad social sobre informar conductas de riesgo difieran por raza/etnicidad, incluso con el uso de tecnología ACASI. Hay otros factores, no medidos en este estudio, que podrían explicar las diferencias en incidencia de VIH por raza/etnicidad, incluyendo la prevalencia de polimorfismos genéticos para susceptibilidad al VIH [53] o prevalencia de ETS [54,55] así como factores comportamentales tales como selección de pareja dentro de redes de alta prevalencia. La exploración de otros factores, quizás a través de técnicas etnográficas cualitativas, puede proveen información más integral para planear estrategias de prevención críticamente necesitadas.

La preponderancia de studios no ha demostrado una asociación entre depression y conducta sexual de alto riesgo [56–62] o con infección de VIH [47]. En este estudio, la asociación entre infección de VIH y los puntajes más altos de síntomas depresivos no siguió siendo significativa después de controlar los otros factores de riesgo. No es claro por qué se encontró que hombre con algunos síntomas estaban en riesgo superior. These men may be the least likely to be receiving services for their symptoms. As with substance use, depressive symptoms in this group may be a marker for an increase in risk behaviors due to unmeasured factors or an increased in frequency of unprotected intercourse.

The men in the EXPLORE cohort are not necessarily representative of MSM in the six cities. The eligibility criteria were established to enroll a high-risk study sample for a trial with an HIV infection endpoint. Furthermore, generalizability is limited since Black and Latino men, younger men and those of lower socio-economic status were less likely to enroll in the study, were more likely to not be eligible due to behavioral risk and were more likely to be HIV-infected at screening [23].

The attributable risk analysis indicates which factors could have largest impact on reducing the occurrence of new HIV infections among MSM. Of most importance is the reduction in the number of sexual partners, a factor which accounted for 32% of the incident infections, as well as reduction in alcohol and drug use in combination with sex and overall amphetamine use. However, interv­entions must address the evidence that a ‘syndemic’ of multiple health and mental health issues – HIV risk behaviors, substance use and depressive symptoms – is occurring among MSM [56]. MSM affected by this syndemic may not be receiving the services they need and current HIV prevention programs need to be adapted or changed to focus on substance use and abuse and other mental health issues, along with HIV risk reduction, in order have an impact within various subpopulations.

 

Acknowledgements

We gratefully acknowledge the contributions of the study participants.

Sponsorship: This work was supported by the HIV Network for Prevention Trials and sponsored by the US National Institute of Allergy and Infectious Diseases and the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, of the National Institutes of Health, Department of Health and Human Services, through contract N01 AI35176 with Abt Associates Inc; contract N01 AI45200 with the Fred Hutchinson Cancer Research Center; and subcontracts with the Denver Public Health, the Fenway Community Health Center, the Howard Brown Health Center, the New York Blood Center, the Public Health Foundation Inc., and the University of Washington. In addition, this work was supported by the HIV Prevention Trials Network and sponsored by the National Institute of Allergy and Infectious Diseases, the National Institute of Child Health and Human Development, the National Institute on Drug Abuse, the National Institute of Mental Health, and the Office of AIDS Research, of the National Institutes of Health, US Dept of Health and Human Services, through a co-operative agreement with Family Health International (co-operative agreement 5 U01 AI46749) with a subsequent subcontract to Abt Associates Inc. with subcontracts to the Howard Brown Health Center and Denver Public Health; co-operative agreement U01 AI48040 to the Fenway Community Health Center, co-operative agreement U01 AI48016 to Columbia University (including a subagreement with the New York Blood Center); and co-operative agreement U01 AI47981 to the University of Washington; and co-operative agreement U01 AI47995 to the University of California, San Francisco.

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Appendix

The EXPLORE Study Team . For each group/site the data is presented as site principal investigator, followed by names of staff, listed in alphabetic order.

Protocol co-chairs: Beryl Koblin, Margaret Chesney and Thomas Coates

Boston’s Fenway Community Health Center and the Latin American Health Institute: Kenneth Mayer (site principal investigator), Felipe Agredano, Eduardo Aguilu, Rodrigo Barahona, Keith Bell, Christine Borges, Manual Burnias, Mark Cayabayab, Dan Church, Allison Cohn, Yvonne Colon, Janet Dargon, Nancy DeSousa, Judy Erdman, Josh Gagne, Eliza Goodhue, Juan Jimenez, William Johnson, Robert Knauz, Wilfred Labiosa, Ana Lara, Darren LeBlanc, Vin Longo, Marc Manseau, Marshall Miller, Matthew Mimiaga, Elie Mohns, Arnel Montenegro, David Pantalone, Oscar Patino, Tracey Rogers, Edual Ruiz, Steve Safren, Liz Salomon, Julio Silva, Laura van der Leeden, Rodney VanDerwarker, and Curt Weber.

Chicago’s Howard Brown Community Health Center: David McKirnan (site principal investigator), Althea Batticks, Jason Bird, Liz Bradshaw, Robert Brown, Tom Buckingham, Toni Buckingham, Kelly Carson, Irene Chubinsky, Scott Clark, Scott Cook, Jeff Eichholz, Erica Gaffold, Sanford Gaylord, Mark Hartfield, David Henry, Brent Hope, Dale Gluth, Shane Gosselink, Jenny Hopwood, Laura Hosto, Jennifer Howard, D. J. Jacques, Heather Jandura, Susan Killelea, Andy Knight, Simone Koehlinger, Melissa Kohnke, Felicity LaBoy, Han Lee, Kandis Martin, Nicole Martin, Michele McGrady, Cheron McNeal, Denise Miles, Gino Moore, Michael Munn, Jose Narvaez, Aisha Nawab, Arlette Oblaza, Kevin O’Keefe, Liz Perez, Elisse Pertiller, Kelly Picketts, Borris Powell, Chris Powers, Bart Ramey, Ingrid Rodri­guez, Laurez Rutledge, Porfirio Sanchez, Michael Saven, Chris Schmidt, Mark Schulze, Jim Skinner, David Snyder, Al Sorrese, Justin St. Andre, Gerry Taranzo, Ted Taylor, Sonia Torres, Kristin Vanfossan, Gregory Victorianne, and Erik Wetz.

Denver Public Health: Franklyn Judson (site principal investigator), Misty Aas, Ramon Armendariz, Chloe Bailey, Brian Bost, Julie Caine, David Cline, Stuart Cooper, Kent Curtis, Beth Deyo, John Douglas, Michael Furhman, Rene Gonzalez, Jeff Hiller, Paul Huber, Sharon Huber, Ken Miller, Philip Osteen, Laurie Peter, Doug Robinson, Dave Ward, Tim Wright, and Andrew Yale.

New York Blood Center: Beryl Koblin (site principal investigator), Anne Aldrich, Louise Austin, Lynne Bartell, Jane Bensel, Roberta Bernet, Damian Bird, Adam Bonilla, Carolyn Booher, Michael Camacho, Bradley Clark, Kent Curtis, Nikki Englert, Tonya Flores, George Gates, Corinne Geller, Octavio Gonzalez, Denise Goodman, Krista Good­man, Joshua Hinson, Sean Lawrence, Thomas Lee, Jay Loeffel, Angelo Luna, Larry Metzger, Carolle Morris, Patrick O’Quinn, Eric Ortiz, Ofiji Parris, Alfredo Perez, Terrence Precord, Alberto Rodriguez, Jason Santiago, Craig Siulinski, Leah Strock, Paul Teixeira, Eric Torres, Francesca Valenti, Curt Weber, Avery White, and Jess Zimmerman.

San Francisco Department of Public Health: Susan Buchbinder (site principal investigator), Grant Colfax (site co-principal investigator), Jonas Abella, Mike Ahern, Ari Bacharat, Alba Barreto, Christopher Boyden-DeShazer, Jesse Brooks, Meredith Broome, Tony Buckman, David Colbert, Emily Cole, Alfonso Diaz, Michael Edgar, Beth Faraguna, Paige Fratesi, Vincent Fuqua, Reggie Gage, Anjali Garg, Dale Gluth, Ted Guggenheim, Gavin Hall, Thomas Knoble, Rachel Langdon, Irene Lee, Jennifer Lessard, Nicole Lightburn, Tim Matheson, Corvette Moore, Mario Moreno, Paul O’Malley, Jennifer Owen, Jesus Perez, Robin Rifkin, Chris Rubino, Mateo Rutherford, Jennifer Sarche, Georgia Schreiber, Rob Schwarz, Craig Siulinski, John Stryker, Jason Tomasian, Jim Touchstone, Seth Watkins, Sarah Wheeler, Belinda Van, and Allison Zerbe.

Seattle’s University of Washington: Connie Celum (site principal investigator), Scott Britt, Fransing Daisy, Aline Dang, Tennessee Dickenson, Niles Eaton, Terry Elliott, Raymond Evans, Paul Farley, Mark Fleming, George Froehle, Jerome Galea, Hal Garcia-Smith, Patrick Gonzalez, Bruce Gooding, Krista Goodman, Justin Haines, Keifa Herzog, Rick Hieb, Eric Hildebrandt, Damon Jameson, E.

J. Janson, Thom Kelty, Bill Krutch, Erin Lennon, Matt Leidholm, Alfredo Lopez, Paul Louey, Matt Meko, Jenny Melmed, Dany-Paul Mucha, Shelley Ozscuro, Joe Picciano, Jim Price, Monica Rayne, Alex Rodriguez, Barbara Steele, Nancy Stoaks, Jason Stucky, Matthew Swank, Stephen Tabet, Jeff Thompson, Dennis I. Torres, John Torres, Patrick Tschumper, Paul B. Verano, Ken Wheeler, and Robert Yoon.

Abt Associates, Inc.: Dana Benet, Sam Bozeman, Sam Clark, Anne Coletti, Michelle Culp, Kirsten Firla, Michael Iatesta, Maria Madison, Sean McKee, and George Seage.

Center for AIDS Prevention Studies: Margaret Chesney and Thomas Coates (principal investigators), Patrick Barresi, Kevin Filocamo, Cliff Leonardi, Scott Stumbo, and Matthew Troy.

Statistical Center for HIV/AIDS Research and Prevention: Neil Albright, Geetha Beauchamp, Rana Bonnice, Lynette Browne, Claire Chapdu, Maya Covarrubias, Martina Deseyve, Lynda Emel, Alice Fisher, Eileen Hess, Sarah Holte, Yijian Huang, Marla Husnik, MaryAnn Klotz, Craig Magaret, Wolfe Maykut, Peter McDonnell, Barbara Metch, Geoff Minerbo, Lisa Ondrejcek, Jennifer Schille, Steve Self, and Al Williams.

Central Laboratory: Karen Anderson, Rhonda Canotal, Yao Tsing Chow, Naana Cleland, Dale Dondero, Barryett Enge, Eileen Liu, Chip Sheppard, Brent Sugimoto, Sean Watson.

Última actualización el Domingo, 22 de Noviembre de 2009 15:40