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Estatus actual de la epidemia VIH/SIDA en Latinoamérica Imprimir E-mail

La feminización estaba detenida en Latinoamérica al comenzar el siglo XXI; en la epidemia concentrada en HSH hay CHAR (contacto heterosexual de alto riesgo, con un UDI o un HSH). El contacto con heterosexuales excluyentes no UDIs es del estadio generalizado.  Dejé en inglés los textos con menos relación con Argentina. R.F.

Published by Oxford University Press on behalf of the International Epidemiological Association

International Journal of Epidemiology 2008;37:729–737

 

SIDA en Latinoamérica: determinación del estatus actual de la epidemia y la respuesta en curso

 

Francisco I Bastos, 1* Carlos Cáceres, 2 Jane Galvao, 3 Maria Amelia Veras 4 y Euclides Ayres Castilho 5

Aceptado 2 June 2008

 

Trasfondo: Este artículo provee un resumen del estatus actual de la epidemia de VIH/SIDA en Latinoamérica, así como un esbozo de las diversas respuestas a ella.

Métodos: Una búsqueda en bases de datos internacionales (Pubmed e ISI-Web of Science), regionales (Scielo y Lilas), documentos nacionales y regionales e informes de ONUSIDA. Los datos se presentan de acuerdo con la subregión.

Resultados: En México el VIH sigue estando concentrado entre hombres que hacen sexo con hombres (HSH) urbanos, y ha estado creciendo entre usuarios de droga inyectable (UDI)y en áreas rurales en relación con la migración. Se observa una proporción creciente de mujeres entre los afectados en todos los países de Centroamérica, la región más afectada, así como el impacto creciente en otros grupos vulnerables, tales como las poblaciones indígenas. Los países andinos tienen epidemias urbanas concentradas entre HSH. En Perú se identificaron poblaciones vulnerables no tradicionales. En el Cono Sur la transmisión heterosexual se volvió más relevante, probablemente en conexión con la epidemia UDI y está afectando crecientemente a los grupos de ingresos más bajos. Las tasas de incidencia han estado declinando desde el 2002 en Brasil, el primer país que garantizó el acceso gratis e universal a los antirretrovirales, donde una tercera parte de pacientes no conocedores de droga [drug-naïve patients] están todavía iniciando el tratamiento en un estadio avanzado. Generalmente, el acceso al tratamiento ha mejorado como resultado del apoyo del Fondo Global y otras iniciativas, pero hay preocupación relativa a la cobertura, la equidad y la sostenibilidad.

Conclusiones:             HIV está todavía concentrado entre HSH en Latinoamérica. Los grupos no tradicionales vulnerables como los migrantes y las poblaciones de ingreso más bajo, usualmente consideradas parte de la población general, merecen atención. Se necesitan todavía  programas que enfrenten la exclusión sexual. El acceso al tratamiento ha mejorado con el tiempo, pero las inequidades persisten.

 

Keywords: HIV, AIDS, Latin America, men who have sex with men (MSM), Injecting drug users (IDU), access to treatment, highly active antiretroviral therapy (HAART), gender inequality, social inequality, vulnerable populations

 

1 Fundacao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

2 Unit for Health, Sexuality and Human Development, Cayetano Heredia University, Lima, Peru.

3 International Planned Parenthood Federation Western Hemisphere Region, NYC, NY, USA.

4 Departamento de Medicina Social, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Sa˜o Paulo, Sa˜o Paulo, SP, Brasil.
5 Departmento de Medicina Preventiva, Escola de Medicina, Universidade de Sa˜o Paulo, Sa˜o Paulo, SP, Brasil.
* Corresponding author. Fundacao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Rio de Janeiro, RJ, Brazil. E-mail: Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla

Introducción

De acuerdo con las estimaciones del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre VIH/SIDA, ONUSIDA (1) de Diciembre 2007, 33.2 (95% CI: 30.6–36.1) millones de personas están viviendo con VIH en todo el mundo. Entre ellos, ~1.6 (1.4–1.9) millones o 5% de este total están viviendo en Latinoamérica. En total, la prevalencia de VIH entre adultos era del 0.5% (0.4–0.6%) en Latinoamérica.

Este artículo reseña datos de papers revisados por pares e informes de agencias internacionales de salud (e.g. ONUSIDA, la Organización Mundial de la Salud, OMS, y la Organización Panamericana de la Salud, OPS), con la meta de proveer un sumario del estatus actual de la pandemia en la región, así como un esbozo de las respuestas a ella.

Debido a la fuerte heterogeneidad de la epidemia en la región, los datos se presentaron de acuerdo con las divisiones regionales fundamentales, basándonos en las características sociogeográficas, demográficas y culturales de cada subregión.

Se han publicado reseñas integrales sobre países específicos, como Brasil, (2,3 Argentina,4 México (5) y Costa Rica, (6) así como sobre poblaciones específicas como usuarios de drogas (7) y hombres que hacen sexo con hombres (HSH), (8) pero ningún paper se ha dirigido a la epidemiología del VIH/SIDA en la región desde la publicación de la reseña de Calleja et al. en 2002. (9)

 

Methods

The scientific output on HIV/AIDS in Latin America is heterogeneous, reflecting broad social and economic forces, favouring/hampering science in general and research on HIV/AIDS in particular.

According to the ISI-Web of Science, (10) Brazil figures among the top 20 countries in scientific branches as diverse as plant science and neurosciences. In the field of HIV/AIDS, Brazil’s scientific output has been vigorous. (11,12) To some extent, other Latin American countries such as Argentina, Mexico and Peru have a consistent scientific output, but peer-reviewed publications from other Latin American countries on HIV/ AIDS are still scant.

Due to this heterogeneity, this review combines the thorough search of international (e.g. Pubmed and ISI-Web of Science) and regional databases, such as Scielo (The Scientific Electronic Library Online) and Lilacs (Latin American and Caribbean Health Sciences), with information from the gray literature (e.g. regional and national reports).

Even with the recourse to the abovementioned sources of information, data remained fragmentary and/or outdated for some countries. Additional data were sought from colleagues from UNAIDS.

 

Resultados: el status de la epidemia

 

Mexico

With more than 107 million population, Mexico, as of November 2006, had an estimated 182.000 people living with HIV/AIDS, with an HIV infection prevalence rate, in adults, estimated as 0.3% (95%CI: 0.2–0.7).(13)

Mexico’s epidemic remains concentrated in MSM, female sex workers (FSW) and their clients, and has been growing among injecting drug users (IDU). Unprotected sex between men is estimated to account for 57% of HIV infections reported as of December 2007.(14)

The epidemic is concentrated in the capital, Mexico City, and other large cities, as well as in the coastal area, due to the influx of tourists and workers of the tourism industry,(15) and, more recently, in the Mexico-United States (US) border.(16)

In 2000, only 4.6% of AIDS cases were from rural areas. However, in the present decade the epidemic has been increasing in villages and rural areas, where native Mexicans predominate.(15) The seasonal migration of Mexicans between the US and their rural hometowns in Mexico may contribute to the dissemination of HIV.17 In recent years, heterosexual transmission became more relevant and nowadays constitutes the main transmission route in the Mexican southern border.(18)

Mexico has been a transshipment area of cocaine en route to the US and in some of its regions poppy opium has been cultivated. Notwithstanding this, the injection of illicit drugs is relatively recent, and remains concentrated in the northern area adjacent to the US border.19 Drug using patterns have been changing, with increasing use of crack cocaine and meta-amphetamines, besides the injection of heroin.20

In Tijuana and Ciudad Juarez (Mexico-US border), drug consumption has been intense, with high levels of needle-sharing and low frequencies of HIV testing.16,21 In both cities prevalences of HIV among IDU remain relatively low (<5%), unlike syphilis, especially in Tijuana (13.5%), and HCV (hepatitis C virus) infections in both cities (~95%). (22) In Tijuana and Ciudad Juarez, studies among over 400 FSW in each city found that 21 and 12%, respectively, of FSW were also IDU, among whom HIV prevalence was found to be 16% (vs 4% in non-IDU FSW). Male sex workers are another highly vulnerable group, with prevalences over 20% in Mexico City/Guadalajara.(17)

 

América Central

Central America—consisting of Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua and Panama—is the subregion most affected by the HIV epidemic in Latin America. Guatemala and Honduras have generalized epidemics (i.e. prevalence rates among the general population 41%), while Costa Rica, El Salvador, Panama and Nicaragua have concentrated ones.1 Although declines have been observed in some countries, such as Honduras, the epidemic has not been curbed in certain populations and geographical areas, such as in the Garı´funa ethnic community (23) and in transit routes and ports.1

Efforts to curb the epidemic in the region have been hampered by poverty, lack of access to services and widespread stigma and discrimination.(1,24,25)

Information comes mainly from HIV Multicentric Studies conducted by UNAIDS/WHO and the National AIDS Programs in 2001–06.(24)

Indigenous populations, e.g. Cunas, Miskitos, Garifuna, Mayans and Xinca have been particularly vulnerable to the epidemic, due to overt marginalization. Five per cent of new infections in the region have occurred in Garifuna living in Belize, Guatemala, Nicaragua and Honduras, with an overall HIV prevalence of 4.5%. (23,25)

High prevalence for sexually transmitted infections (STI)24 and regular migrations between people living in Central America and in the US, add new layers of complexity to the local HIV dynamic. Around 139 000 Guatemalans of Mayan-descent live in the US and their numbers have been increasing.(25) The link between migration and vulnerability to HIV among Garifuna was recently assessed.(23)

All Central American countries have been experiencing the feminization of the epidemic since the early 1990s. In El Salvador the male : female ratio has oscillated around 1.5 : 1 in 2004–06,6 however, in areas with a lower Human Development Index, this ratio has been closer to 1 : 1 (e.g. the rural departments of Morazan and La Paz), or lower than 1 : 1, in Chalatenando.26 HIV prevalence among pregnant women is still low throughout Central America. In Honduras and El Salvador, in 2006, HIV prevalence was 0.6 and <0.5% among women accessing prenatal services, respectively.(1,26)

High infection rates have been found among FSW from Honduras, with a high seroincidence (3.2/100 person-years), whereas rates have been low in Nicaragua (0.2%) and Panama (0.2%).(1,24) Data on MSM are scarce due to stigmatization and denial. The multicenter survey of 2000–01 made evident a high HIV seroprevalence among MSM in El Salvador (15.3%) and Nicaragua (7.6%).24 Data from Honduras from 2006 also showed high prevalences in this population (6.0% in Tegucigalpa, 10.1% in San Pedro Sula and 5.0% in La Ceiba).27 Guatemala estimated an HIV prevalence between 11.5% and 18.3% among MSM, in 2007.(28)

 

Los países andinos

La población combinada de los cinco países andinos (Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela) es 120.162.500. A fines del 2005, se estimaba que 393.000 personas vivían con VIH. (1,29) Los países andinos tienen epidemias urbanas concentradas en HSH, (8) con un rol negligible de UDIs.(7) Sin embargo, como muchos de estos hombres también tienen sexo con mujeres, una cantidad de mujeres adquieren el VIH en su mayor parte en el contexto de las uniones heterosexuales, no relacionadas con el trabajo sexual. (1) Las tasas de VIH entre Trabajadoras Sexuales Mujeres han permanecido comparativamente bajas fuera de unas pocas locaciones urbanas. Por otra parte, la feminización de la epidemia ocurrió durante la década del 90, pasando de ratios de hombre: mujer de más de 10 : 1 a principios de la década a cifras de alrededor de 3 : 1 en el fin de siglo. Sin embargo, esas ratios parecen haberse estabilizado en la última década. (1,29)

 

Bolivia

Se estima que siete mil personas están viviendo con VIH en Bolivia, con una población de 9.182.000 personas y una prevalencia adulta del 0.1%. Al llegar Diciembre del 2005, se habían informado 798 casos de SIDA, de los que el 69% eran hombres adultos, 27% mujeres adultas y 4% niños y niñas.(1,30) Si bien 78% de los casos han sido atribuidos a la transmisión heterosexual, esto es inconsistente con la ratio hombre : mujer, de 7 : 1 en 2000 y 2.5 : 1.0 en 2005. (1,30) En números gruesos el 46% de los casos de SIDA han sido informados en el grupo etario de 25-a 34, y el 48% de los casos de SIDA han sido informados en la región de Santa Cruz. (1,30)

La epidemia boliviana está concentrada en HSH.(30) Las encuestas de Santa Cruz y de la capital, La Paz, sugieren una prevalencia VIH rápidamente creciente en esta población a lo largo de la década pasada, de casi 0% a más del 20%. Inversamente, la prevalencia entre TSmujeres en 2003 fue 0.2% en La Paz, Cochabamba, Chuquisaca y Santa Cruz, y 0% en los otros departamentos. (31) Un estudio descubrió una alta prevalencia (3.5%) entre jóvenes sin techo de Cochabamba. (32) Entre mujeres embarazadas, sin embargo, las tasas han permanecido bajas a lo largo de los años, con una prevalencia media de VIH entre 0.13%. (33)

 

Colombia

With a total population of 43 593 000, the estimated prevalence of HIV among adults in Colombia was 0.6% in 2005.1 A total of 10 588 AIDS cases were reported between 1983 and 2005, of which 56% were reported as heterosexual and 44% as resulting from male-to-male sex.34,35 In 2006, 70% of new AIDS cases among men were attributed to heterosexual transmission. Among women, over 97% of cases were attributed to heterosexual transmission and tended to occur in young ages.1,34,35

Sentinel surveillance among MSM in 2000–02 made evident prevalences of 18–20% in the capital city, Bogota.36 Among pregnant women, from a low of 0.06% in 1991, rates increased to 0.4% in 1999 and 0.6% in 2003.37 Among FSW, prevalences were around 0.7–0.8% in Bogota.37

An assessment of the drug scene of Bogotá found youth recently engaged in the habit of injecting cocaine and heroin. Most were polydrug users and reported low injection frequencies, with low seroprevalences for both HIV and HCV (<2%), however, high frequencies of syringe sharing and unprotected sex may favour HIV spread.38

 

Ecuador

An estimated 23 000 people were living with HIV in 2005 in Ecuador, with a population of 13 228 000, giving a prevalence of 0.3% among adults.1 Of newly reported cases in 2004–05, 77% were among males, of which less than one-third reported sex with other men, suggesting that homo/bisexual transmission has been underreported.8

Different studies made evident high prevalences of HIV among MSM (14–17% in the capital city, Quito, and 23–28% in Guayaquil),1,39 but low prevalences (1.7%) among FSW and pregnant women (0.4–0.6%).39

 

Perú

Con una población de 27.968.000, la prevalencia de VIH entre adultos en el país se estimó en  0.6% en 2005. (1) Un total de 19.192 casos de SIDA han sido informados entre 1983 y 2005, con una edad promedio de diagnóstico de 31 años. (40) La epidemia es en su mayor parte urbana (el 80% de los casos se producen en Lima, la ciudad capital, y en el cercano Puerto de El Callao), afectando también la costa y la selva húmeda del Amazonas. La ratio hombre:mujer declina de más de 10 a fines de los 90 a alrededor de 3 : 1, pero permaneció estable después. (41)

La prevalencia VIH entre mujeres embarazadas ha variado de 0.15% a 0.26% entre 1996 y 2002, con niveles superiores en Lima. (41) Entre TSM, la prevalencia general de VIH estaba alrededor del 0.5% en las ciudades principales entre 2000 y 2002, aunque en localizaciones específicas era tan alta como el 2%. (42) Entre HSH, la prevalencia VIH va del 8% a 23% en Lima y alrededor del 14% en las otras ciudades principales de Perú. (41) Entre 1996 y 2002, se documentaron aumentos de prevalencia entre HSH.(43) El grupo máximamente afectado fueron los travestis varones.(43)

Un estudio de adolescentes en Lima descubrió que, del 34% que ya tenían experiencia sexual,  12% de los varones habían tenido sexo tanto con varones como con mujeres; 47% de los varones informaban haber pagado por sexo, y 47% de las mujeres informaban coerción sexual.44 Estudios recientes se han enfocado en determinantes sociales de la vulnerabilidad, tales como la pobreza, el acceso limitado a la educación y la falta de apoyo de los progenitores (45) e identificó poblaciones vulnerables con riesgo comportamental incrementado y tasas de VIH/ITS, tales como los esquineros (varones desempleados y heterosexualmente identificados que usan alcohol/drogan y pueden cambiar sexo por regalos) y las movidas (mujeres pobres con preñez temprana e involucradas en sexo compensado). (45)

 

Venezuela

An adult HIV prevalence of 0.7% is estimated in Venezuela, with a total population of 26 749 000.1,47 Between 1983 and 2002, Venezuela reported 20 825 AIDS cases to PAHO, but underreporting seems probable.47 The epidemic is concentrated on MSM, and transmission between males seems to account for 65% of total HIV infections, with increasing proportions of young men aged 15–25 becoming infected,48 while 28% of all adult cases occur in women.1,48 Data are sparse, since the country lacks an established surveillance system.

 

Brasil

Brasil tiene una población de 191.780.650 habitantes, de los cuales el 82.8% viven en áreas urbanas. (49) Los casos de SIDA de 1980 a Junio del 2007 totalizan 474.273,50 con un número  promedio de casos nuevos de SIDA por año de 34.627, en 2000–06.

Se estima que aproximadamente 620.000 (95% CI: 543 063–644 511) personas viven con VIH/SIDA en Brasil, con una prevalencia de 0.61% en la población adulta (0.42 y 0.80% entre hombres y mujeres, respectivamente), en 2004. Las estimaciones de prevalencia continuaron estables en los últimos años. (51)

Las tasas de incidencia ha estado declinando desde el 2002 (de 22.2/100.000 en 2002 a 17.5/100 000 habitantes en 2006), influido por la declinación observada en las regiones más industrializadas del Brasil, el sudeste (de 29.2 a 20.5/100 000) y el sur (de 33.3 a 25.6/100 000), que en conjunto representan el 46.1% de todos los casos de SIDA.(51)

Las tasas de incidencia declinantes han sido observadas entre hombres y mujeres de 20-a 39-años. Sin embargo, entre los de más de 40 la epidemia está experimentando un leve ascenso, en tanto que entre los jóvenes (13-a 24-años), las tasas de incidencia aumentaron en 2002–03, pero decrecieron después. La ratio hombre : mujer declinó consistentemente de 1985 a 2002 (de 26.7 : 1 a 1.5 : 1), y permaneció estable de allí en adelante.(50,51)

La transmisión sexual está asociada con la vasta mayoría de los casos de SIDA del Brasil, con casi la mitad de ellos debidos a sexo no protegido entre hombres. En los primeros años de la epidemia de SIDA, los HSH y los recipientes de sangre y productos sanguíneos explicaban la mayoría de los casos, seguidos por la diseminación del VIH entre los UDIs. La transmisión heterosexual se volvió la categoría de exposición líder a partir de mediados de los noventa. La distribución proporcional de casos de SIDA por categorías de exposición a lo largo del tiempo muestra que, de 1996 a 2006, hubo un descenso de los casos de SIDA entre HSH (de 20.9% a 17.3%), una pronunciada disminución entre UDIs (de 20.4% a 7.1%) y un aumento sustancial de transmisión heterosexual (de 43.0% a 62.4%). La transmisión de VIH debida a transfusión sanguínea/productos sanguíneos experimentó una disminución espectacular desde mediados de los ochenta, y su rol en la epidemia desde entonces ha sido negligible (0.3% de los casos de SIDA informados en 2006). (50) Pero a pesar del éxito del control de la sangre, un estudio reciente de un gran banco de sangre resaltó riesgos residuales. (52)

Para quienes tienen <13 años, la Transmisión Madre-A-Hijo, (TMAH) corresponde al 90% de los casos de SIDA. Las tasas de TMAH han estado declinando a lo largo del tiempo, del 16.0% (95% CI: 13.0–20.0), en 1998, in Sao Paulo, (53) a 5.6% (95% CI: 2.9–7.5), en 2005. Este último estudio incluye datos de 17 hospitales de referencia en las ciudades capitales de todas las regiones brasileñas, excepto el norte. (54) A pesar de las tendencias declinantes, el testeo y aconsejamiento de VIH, así como el manejo de las mujeres embarazadas infectadas de VIH ha sido lejos de óptimo y sigue siendo desigual a través del país. En 2002, solamente el 52% de las mujeres embarazadas tuvieron acceso a los resultados de los tests de VIH antes del parto. Preocupación especial causan las regiones norte y noreste, donde las cifras correspondientes están por debajo del 30%. (54,55)

En los últimos años de la década del 80 y en todos los noventa, el nivel de educación y estatus ocupacional de los afectados por la epidemia en Brasil decreció sin pausa, especialmente entre las mujeres. (56,57) De 2002 a 2006, un aumento en la proporción de casos entre individuos birraciales, sin tendencia discernible en negros y una leve disminución en blancos.(50)

Las tasas de mortalidad aumentaron hasta los primeros años de los noventa, cuando, como resultado de mejor manejo, comenzó a declinar, primero entre hombres y después entre hombres y mujeres. (58,59) La cantidad acumulativa de muertes fue de 192.709 en 2006, correspondiendo a una tasa de mortalidad ajustada de 5.1/100 000 habitantes. Después de la Introducción de terapia antirretroviral altamente activa (HAART), en 1996, el descenso fue espectacular, (59) especialmente en el sudeste, donde las tasas ajustadas declinaron de 15.3/100.000 en 1996 a 6.7/ 100.000 en 2006.(50,55) De nuevo, las regiones con bajo nivel de servicios, norte y noreste, no experimentaron un descenso similar, sino un aumento, variando de 1996 a 2006, de 2.7/100 000 a 4.6/100 000 y de 3.0/100 000 a 3.3/100 000, respectivamente. (50,55) Una reseña reciente no encontró diferencia significativa en tiempo de supervivencia de acuerdo al género en Brasil, excepto por un estudio. (60)

 

El Cono Sur

Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay tienen una población de aproximadamente 64.600.000 personas. (1,61)  Al llegar el 2005, la cantidad estimada de personas viviendo con VIH/SIDA en el Cono Sur era de 180.000. (61) Con los años, la transmisión heterosexual se fue hacienda más relevante y una cantidad creciente de mujeres han sido afectadas por la epidemia. La epidemia en el Cono Sur está afectando crecientemente a los que tienen estatus socioeconómico más bajo. (61)

 

Argentina

Aproximadamente 134.000 (128.000–140 000) individuos vivían con VIH/SIDA alrededor del 2007, correspondiendo a una tasa de incidencia de 9.4/100 000 habitantes. Más de la mitad de los casos de SIDA son de la Provincia de Buenos Aires. Si se incluyen las otras dos áreas metropolitanas mayores del país, Rosario y Córdoba, la proporción aumenta al 80% de todos los casos de SIDA informados.(4)

En 2002, entre adultos, los casos acumulados de SIDA entre UDIs correspondían al 40% de los casos informados, en tanto que los casos que venían de transmisión heterosexual correspondían al 27% del total. Sin embargo, considerando solamente los casos informados después del 2000, la transmisión heterosexual corresponde al 75% de todos los casos, con una pronunciada declinación de casos entre UDIS y una relevante declinación entre HSH.(4) La ratio hombre : mujer ha decrecido consistentemente, alcanzando 2.3 : 1 en 2005. (61–63) Los UDIs fueron pesadamente afectados por la epidemia en sus primeras dos décadas. Una reseña de 22 diferentes estudies desarrollados entre 1987 y 1999 descubrió tasas de prevalencia VIH entre 27% y  80% entre los UDIs.(64)

Los casos de SIDA entre niños corresponden al ~3.5% de los casos, cuya vasta mayoría (96%) se deben a TMAH. Sigue habiendo serias brechas en términos de prevención de TMAH, a pesar de la disponibilidad de profesionales de salud capacitados y drogas antirretrovirales (ARV). Una explicación posible de tales deficiencias es el proceso dubitativo de la descentralización del tratamiento y cuidado del SIDA, desde unos pocos hospitales de referencia a facilidades de niveles primarios y secundarios ubicados en los suburbios y en ciudades de tamaño medio. (4) La mortalidad tuvo un pido en 5.3/1 00 000 en 1996, y declinó a 3.9/100.000 habitantes en 2002. (61–63)

 

Chile

Al llegar Diciembre del 2007, 17.235 se informaron en el país, lo que corresponde a una tasa de 54.2/100.000 habitantes. Actualmente, se estima que 60.000 viven con VIH/SIDA (1,61,65).

La epidemia ha sido impulsada básicamente por transmisión sexual (el 92% de los casos) y ha estado concentrada en hombres (88% de los casos acumulados de SIDA), lo que sugiere que el sexo no protegido entre hombres puede tener una contribución mayor que la proporción de casos oficialmente atribuidos a HSH (45%). (8) Los casos de SIDA están concentrados entre personas del grupo etario 20-a 49.(1,61,65)

De 1984 a 2004, hubo 5.288 muertes debidas al SIDA. Las tasas de mortalidad declinaron de 3.6/100 000, en 2001, a 2.5/100 000, en 2005, lo que es atribuible a la óptima cobertura de TARV para los que la necesitan.(1,61,65)

 

Paraguay

De 1985 a 2007, se informaron 1940 casos en Paraguay. La transmisión sexual explica el  80% de los casos, con una ratio de hombre : mujer de 3 : 1. El gupo etario más afectado es el de 25-a 29 años, una gama de edad más joven que en otros países de la región. La mayoría de los casos están concentrados en la ciudad capital, Asunción, y en la frontera oriental con Brasil y Argentina. En el  2006, los estudios de prevalencia VIH encontraron una prevalencia de 0.3% entre mujeres embarazadas; 1.8% entre TSMujeres; 10.7% entre TSHombres; 9.1% entre UDIs y 0.4% entre militares. (1,61,66)

La dimensión de la difusión de VIH entre los UDIs de Paraguay se ha restringido, probablemente debido al pequeño tamaño de sus poblaciones UDI de alto riesgo. Sin embargo, su rol como ruta de transporte de cocaína ha estado incrementándose, así como las cantidades de usuarios de drogas múltiples. (67,68)

 

Uruguay

La epidemia de SIDA en Uruguay es relativamente pequeña en su dimensión y está concentrada en el área que circunda la ciudad capital, Montevideo (77% de los casos de SIDA) y en la frontera con Brasil. El número acumulativo de casos de SIDA era 3156, in 2007. (1,61,69)

UDI tuvo un papel clave en el comienzo de la epidemia y, hoy en día, el 25% de casos pertenecen a esta categoría de exposición, con un  aumento proporcional en la cantidad de casos debido a transmisión heterosexual a lo largo del tiempo.(1,61,69) Casi la mitad (45%) de los casos de SIDA entre los UDIs han sido informados entre individuos de edad 15–24.(70) A diferencia de otros países latinoamericanos, (7) la cantidad relativa de UDIs mujeres es alta en Uruguay, con un número creciente de infecciones de VIH entre mujeres embarazadas y recién nacidos de madres que usan drogas inyectables. (71)

 

Acceso a tratamiento y prevención en Latinoamérica

Since the early 1980s, people living with HIV/AIDS (PLWHA) in the region have been struggling for care within public health systems, effective coverage by insurance companies, protection against labour-rights violations and discriminatory practices. A good part of the efforts of community groups has been to provide help due to the lack of support from the state.

The initiatives that emerged in the 1990s opposed not only stigma and discrimination, but also the inequalities that were reinforced by the pandemic, particularly in regards to access to treatment. Since 1996, with the launching of HAART, the north–south divide became more visible, as access to new medications was hampered by their high costs.(72) The 1990s were marked by the World Bank’s controversial position that developing countries should focus on preventative initiatives rather than treatment.(73)

Brazil was the first middle-income country worldwide to reject this prescription with the full implementation of a national HIV/AIDS strategy for prevention as well as treatment. Since 1996, Brazil has guaranteed universal access at no cost at the point of delivery to ARV. Adherence to ARV treatment, which was thought to be problematic, not only within the country but also among international agencies, was found to be comparable with adherence observed in the US and Europe in a countrywide study from 2003 (75% of the patients were taking more than 95% of the prescribed pills).(74) Unfortunately, one-third of drug-naıve patients have been initiating the treatment at an advanced stage of the disease.(75)

In recent years, the question of the right of access to AIDS medications has been focused on patents, the role of international pharmaceutical companies (IFC) and the associated costs of ARV.(76,77) Brazil’s resilience against pressures from IFC, combined with other regional developments, such as the creation of the Horizontal Group of Technical Cooperation on HIV/AIDS, fostered universal access to prevention and treatment as now promoted by international agencies.(78)

The establishment of the Global Fund to Fight AIDS, TB and Malaria, in 2001, the Declaration of Commitment signed by 189 countries at the United Nations General Assembly Special Session on HIV/AIDS (UNGASS), also in 2001 and the ‘3 by 5’ Initiative (i.e. the WHO initiative to provide ARV to 3 million people in developing countries by 2005) put the synergy between prevention and treatment as a centrepiece in the implementation of national responses to the epidemic.(78) Also, lessons from delivering ARV in resource-limited settings fostered treatment roll out (79,80).

En Latinoamérica, el acceso a tratamiento a mejorado con el tiempo, (81) llegando al 73% de los PVVS de la región en 2007.(63) Sin embargo, emergen inequidades cuando los datos son desagregados por país. Estas mismas inequidades afectan también las iniciativas de prevención.

Brazil has one of the largest populations of individuals (200 000) receiving ARV, free of charge, worldwide and it is trying to reduce the costs of ARV, including the issuing of a compulsory license in 2007.(82)

Latin America shares with other regions some of the gaps and challenges that remain to be overcome such as the disadvantages that afflict women in regard to access to information, their ability to negotiate safer sex and gender-based violence.1,63

Queda mucho trabajo por hacer con datos más refinados para reveler las disparidades de acceso al tratamiento. Podemos incluir aquí la necesidad de hacer una escalada en la cobertura de prevención de TMAH (83) y la sostenibilidad de largo plazo de la provisión de tratamiento de SIDA.(84–86)

 

Acknowledgements : Thanks are due to Drs Pedro Chequer and Paloma Cuchi, from UNAIDS, for their kind provision of information from national databases and/or regional and national reports.

Conflict of interest: None declared.

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Última actualización el Miércoles, 12 de Agosto de 2009 16:59