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Donación de sangre: estigma para homosexuales Imprimir E-mail

J Acquir Immune Dec Syndr, Volume 51, Supplement 1, May 1, 2009

Prevención de la Infección VIH Transmitida por Transfusión en Latinoamérica y el Caribe: temas asociados con Entrevistas a Donantes de Sangre y Sexo entre Hombres

Mónica Alonso, MD, PhD, MPH, MHA,* Rafael Mazin, MD, MPH,* Rocio Manchado, MD, MPH,* y José Ramiro Cruz, MSc, DSc†

From the *Pan American Health Organization, HIV unit, Washington, DC;

†Pan American Health Organization, Technology, Health Care and Research, Health Technologies for Quality of Care, Washington, D.C.

Correspondence to: Monica Alonso, MD, PhD, MPH, MHA, Associate Professional for HIV, Pan American Health Organization, HIV/AU unit, 525 23rd Street Nw, Washington, DC 20037-2895 (e-mail: alonsomon@ paho.org).

 

Trasfondo: La transmisión por sangre es la ruta más eficiente para adquirir la infección de VIH, particularmente a través de l transfusión. La disponibilidad de unidades de sangre no infecciosa para hemoterapia es una condición necesaria para el funcionamiento eficiente del servicio de salud. Tienen la obligación de asegurar que la provisión de sangre es segura, lo que incluye entrevistar a donantes potenciales para asegurarse de si están en riesgo de estar infectados de VIH. Los procedimientos de entrevista demandan que los servicios de sangre pregunten a los donantes potenciales de sangre sobre las prácticas sexuales asociadas a la transmisión de VIH. Las presunciones y concepciones erróneas pueden excluir innecesariamente a donantes adecuados.

Métodos: Reseña de informes de país publicados y no publicados de Latinoamérica relativos a la seguridad de la sangre y los criterios de postergación relativos a la conducta del mismo sexo entre varones.

Resultados: Un análisis de criterios para postergación de donantes potenciales de sangre muestra inconsistencias que pueden tener impacto en la necesaria provisión de sangre segura.

Conclusiones: Los criterios de postergación del donante de sangre deben ser revisados de acuerdo con evidencia epidemiológica relevante y legitimidad social. El personal de los bancos de sangre y los servicios de hemoterapia debe ser educado en cómo conducir entrevistas apropiadas para aceptar o rechazar donantes potenciales. Los donantes potenciales y el público deben ser conocidos para que entiendan las razones por las cuales algunos individuos pueden ser rechazados. Las autoridades de salud deben trabajar para reducir el estigma asociado al VIH, priorizar la construcción de sociedades fuertes y significativas con la sociedad civil, e involucrar diversos sectores en la respuesta nacional de SIDA.

 

Key Words: donación de sangre, sangre segura, VIH, homosexualidad, estigma, transfusión

 

INTRODUCCIÓN

Un logro sobresaliente en la prevención de la infección de VIH ha sido la drástica reducción en la infección adquirida de VIH por transfusión, que es resultado principalmente de screening eficaz de la sangre donada. (1) Dada la alta eficiencia de la transmisión de VIH a través de transfusión de sangre contaminada, las entidades responsables por el manejo de la provisión de sangre han desarrollado estrictas políticas para reclutamiento y selección de donantes de sangre. Estas políticas tienen la intención de proteger la provisión de sangre de la contaminación y asegurar el acceso a una provisión de sangre segura. En la mayoría de los lugares, esas políticas indican que ‘‘los individuos identificados como pertenecientes a grupos en riesgo’’ deben ser separados de la donación. Entre estos grupos están los hombres que hacen sexo con hombres (HSH). Por otra parte, los líderes deben esforzarse para reducir el estigma asociado con el VIH e involucrar diversos sectores en la respuesta nacional al SIDA con un nivel sostenido de apoyo político de alto nivel para la prevención de VIH. Este artículo clarifica las diferencias entre homosexualidad y prácticas con el mismo sexo entre varones y se enfoca en cómo las perspectivas en variación de la aplicación de algunas políticas pueden tener consecuencias de salud sociales y públicas inintencionales que afectan la prevención del VIH.

 

La situación actual de la Seguridad de la Sangre en relación con las Infecciones de VIH

La provisión de sangre segura y adecuada en el nivel nacional es la responsabilidad de la autoridad de salud nacional de cada país. Un prerrequisito para el uso seguro y efectivo de la sangre y los productos sanguíneos es la existencia de un sistema coordinado de transfusión de sangre que esté basado en la donación voluntaria y no remunerada de las poblaciones de bajo riesgo y con todos los aspectos del servicio gobernado por una administración de calidad. Buscando promover la salud y la seguridad de los donantes de sangre y de los recipientes de sangre y productos de sangre, la Sociedad Internacional de Transfusión de Sangre en el año 2000 revisó el código de ética de 1980 para donación de sangre y transfusiones, que hace recomendaciones relativas a los principios éticos que deben ser observados en el campo de la medicina transfusional. Entre otros, estos incluyen reconocer el aspecto voluntario y no remunerado de la donación, asegurando la anonimidad entre el donante y el recipiente y la confidencialidad de la información del donante; que el donante reconozca los riesgos para otros en caso de donar sangre infectada y su responsabilidad ética; basado en criterios médicos reseñados que no impliquen discriminación debida a genero, raza, nacionalidad o religión; la sangre es un recurso público y el acceso no puede ser restringido; evitación de desperdicio, y que la terapia transfusional debe estar basada solamente en genuina necesidad clínica. (2,3) Recomendaciones adicionales hechas por la Organización Mundial de la Salud a los gobierno para que eliminen o reduzcan sustancialmente el riesgo de la infección transmitida por transfusión son el testeo de toda la sangre donada y la reducción de transfusiones innecesarias a través del efectivo uso clínico de sangre, lo que incluye el uso de simples alternativas a la transfusión cuando sean posibles.

Basándose en lo que se sabe sobre los mecanismos de transmisión y los factores de riesgo para la transmisión de VIH, se han puesto en práctica medidas para reducir el riesgo de contaminación de la provisión de sangre y la ulterior infección transmitida por transfusión. Para facilitar este avance ha existido la sensibilidad mejorada del screening serológico de VIH. (4) A pesar de la alta sensibilidad de estos procedimientos de laboratorio, hay una justificación lógica para emplear mediciones adicionales para obtener sangre de donantes en bajo riesgo de VIH; entre el período de diagnóstico “de ventana” durante el cual las donaciones escaparán al screening sexológico, lo que implica un pequeño riesgo de transmisión viral, (5,6) (b) errores humanos, que aunque no son comunes pueden permitir que sangre no examinada entre la provisión de sangre, (7) y (c) la existencia de un pequeño número de personas con el virus que resultan negativos al Testeo de laboratorio pero que pueden transmitir VIH (8) Incluso la introducción propuesta de método de detección viral directa que usen tests de de amplificación de ácidos nucleicos de VIH en el proceso de escreening, que reducen el período de ventana a unos pocos días, implica que un riesgo residual sigue existiendo en la diminuta posibilidad de error humano en hacer transfusión de una unidad que no ha sido testeada .(9,10) la entrevista de predonación para excluir individuos de alto riesgo, a la cual también nos referimos como detección de factor comportamental de riesgo o autoexclusión del donante, ha sido altamente efectiva en la reducción del riesgo de infección por sangre donada durante el período de ventana. (11–13) Por tanto múltiples expertos reconocen la importancia de la selección de donantes como un mecanismo importante para prevenir las infecciones transmitidas por transfusión. (14,15)

Basándose en las implementaciones de estas estrategias, los países de Latinoamérica y el Caribe han reducido en gran medida el riesgo de transmisión de VIH. EN el 2005, 8.059.960 unidades de sangre fueron reunidas en Latinoamérica y el Caribe. Cerca del 100% de estas unidades en la mayoría de los países fueron testeadas para VIH en 2005. (16) Como puede verse en la Tabla 1, la mayoría de las unidades fueron provistas por donantes de reemplazo. Otras Fuentes fueron las donaciones voluntarias y altruistas y, en unos pocos países de Latinoamérica, (la República Dominicana, Honduras, Panamá, Paraguay y Perú), donantes remunerados. El riesgo estimado de transfusión de sangre contaminada de VIH a causa de falta de screening en Latinoamérica y el Caribe bajó del 47 por 100,000 donaciones en el 2000 a 0.08 en 2003 pero aumentó a 0.68 per 100,000 in 2005. Este aumento en el riesgo estimado fue debido a un incremento en la cantidad de unidades no testeadas en México, comparadas con el 2003 y una prevalencia superior de VIH entre donantes del Perú (en 2003, la prevalencia de VIH entre donantes fue 0.29% y en 2005 fue 0.51%). Los expertos acuerdan en que se necesita hacer esfuerzos para mejorar el porcentaje de donaciones de sangre voluntarias, lo que conduciría a prevalencia de VIH menor en las unidades reunidas, y en el testeo de laboratorio de todas las unidades de sangre.

 

Dificultades Prácticas en la Determinación de Riesgo durante la Entrevista Predonación

Las entrevistas predonación siguen siendo un elemento importante para la seguridad de la provisión de sangre. (17) La determinación de los mejores criterios de exclusión es un desafío. Intensificar los criterios de postergación (tratando de aumentar la sensibilidad) se asociará con una pérdida de donantes potencialmente válidos (especificidad reducida). Estos criterios todavía son el sujeto de mucha investigación relativa a la transfusión. (18) En particular, las políticas actuales de autopostergación en las Américas varían ampliamente. Ejemplos de esta variabilidad entre países de la Región Americana se pintan en la Tabla 2.

Considerar el valor predictivo de la entrevista de predonación depende de la sensibilidad, especificidad y de la prevalencia en la población, se requiere el uso de un proceso de selección estándar basado en evidencia adaptado a la situación epidemiológica de cada país como uno de los elementos centrales en el proceso de donación de sangre. Los temas a considerar relativos al valor predictivo de la entrevista y su algoritmo son la utilidad de las diferentes metodologías tales como el cuestionario de marcar respuesta y/o las entrevistas personales al donante, y lo apropiados que sean los criterios de postergación.(18–20) Este desafío es complejo e implica considerar el mantenimiento de seguridad como prioridad principal dentro de un modelo de política que sea legítimo y socialmente aceptable, capaz de promoción de salud en todos los niveles dentro de una sociedad, así como sustentable, incluyendo consideraciones de costo efectividad. Las autoridades nacionales deben tomar en cuenta cómo la política y prácticas de salud son instrumentos que pueden o bien promover el cambio comportamental social e individual o, por otra parte, justificar la intolerancia y la discriminación y su reproducción en las sociedades. (21) Maximizar la seguridad de la transfusión sanguínea es un principio incuestionable. Tanto esto como la no estigmatización de grupos basándose en la orientación sexual y ciertas prácticas (tales como el sexo entre varones), las dos cosas deben ser promovidas por las autoridades de salud como parte de una estrategia para reducir las disparidades en salud acceso a cuidado.

En términos generales, uno de los tópicos sobre los que se pregunta en las entrevistas predonación enfocan los riesgos asociados con la ruta más frecuente de transmisión de VIH: actividad sexual. Pagar o ser pagado por sexo, tener múltiples parejas y los hombres que tienen sexo con otros hombres son algunos de los comportamientos en los que se enfoca la entrevista predonación. La actividad sexual puede ser explorada de diferentes maneras o grados de profundidad. Aunque la transmisión sexual del VIH representa la causa de la mayoría de los casos en las América (arriba de 70% de los casos informados de SIDA del 2005 se atribuyen a transmisión sexual), ha sido común identificar la práctica sexual con la identidad sexual, en particular, para la actividad sexual del varón con el mismo sexo, que ha sido identificada como una de las categorías fundamentales de transmisión en la región americana. (22) El mayor conocimiento actual de los mecanismos de transmisión del VIH permitirá avanzar en las categorías definidas de transmisión conducentes a criterios de postergación mejorados y basados en evidencia.

La explicación habitual dada para justificar la exclusión o la postergación temporal de la actividad homobisexual es que en la vasta mayoría de los países del Hemisferio occidental, incluso si la cantidad de mayor cantidad de infecciones está concentrada entre hombres. (22,23) En efecto, considerando que la eficacia de la transmisión es mayor de varón a varón es mayor que la de mujer a varón, el exceso de varones infectados en Latinoamérica puede ser explicado a través de la actividad sexual entre hombres. Por estas razones en muchos lugares los hombres que durante la entrevista de predonación admiten haber estado alguna vez activos sexualmente con otros hombres son temporariamente postergados o excluidos de donar sangre.

En términos convencionales, la actividad sexual entre 2 hombres es rotulada ‘‘homosexual, ’’ pero ‘‘homosexualidad’’ es un constructo que abarca deseo, atracción e identidad, no sólo conducta. (24) En jerga sexológica, ‘‘homosexualidad’’ se considera una ‘‘orientación sexual. ’’ Sin embargo, es un hecho bien conocido que hay muchos hombres que se permiten actividad sexual con otros hombres y que siguen sin considerarse a sí mismos ‘‘homosexuales. ’’ En estas instancias. La identidad homosexual o el predominio de la atracción o deseo por personas del mismo sexo no puede ser reconocida incluso si la práctica sexual real se produce. Por tanto, preguntarle a alguien si es ‘‘homosexual’’ es un modo impreciso determinar si puede haber estado o no en riesgo porque tener una identidad homosexual no necesariamente significa ni que la persona esté sexualmente activa ni que su actividad sexual del momento involucre riesgo de adquirir VIH. (25,26)

TABLA 1. Seguridad de Sangre Relativa a la Infección de VIH en Latinoamérica y el Caribe, 2005 (16)

Country

 

Voluntary Donors (%)

Units Tested for HIV (%)

HIV Prevalence in Units Collected (%)*

Prociency Testing/ External Evaluation of Serology—TTI†‡

Latin America

0.37

Brazil

52

100

0.46

Yes

Mexico

4

96.6

0.29

Yes

Central America Isthmus

0.32

Belize

9

100

0.32

Yes

Costa Rica

59

100

0.03

Yes

El Salvador

10

100

0.09

Yes

Guatemala

4

100

0.61

Yes

Honduras

15

100

0.24

Yes

Nicaragua

44

100

0.80

Yes

Panama

3

100

0.07

Yes

Andean area

0.32

Bolivia†

28

99.2

0.19

Yes

Colombia

58

99.9

0.34

Yes

Ecuador

29

100

0.01

Yes

Peru

5

76.6

0.51

ND

Venezuela

7

100

0.35

ND

Southern Cone

0.17

Argentina

8

100

0.25

Yes

Chile

9

100

0.06

Yes

Paraguay

10

100

0.28

ND

Uruguay

19

100

0.05

Yes

Caribbean

0.12

Latin Caribbean

0.10

Cuba

100

100

0.02

Yes

Dominican Republic

20

100

0.42

Yes

Haiti

15

100

1.58

ND

Non-Latin Caribbean

0.30

Anguilla

10

100

0

Yes

Antigua and Barbuda‡

12

100

0.20

Yes

Aruba

100

100

0.11

ND

Bahamas

15

100

0.26

Yes

Cayman Islands

100

100

0

Yes

Curacao

100

100

0

Yes

Dominica

5

100

0.13

Yes

Grenada

30

100

0.12

Yes

Guyana

22

100

0.83

Yes

Jamaica

10

100

0.50

Yes

Montserrat‡

0

100

0

Yes

Saint Kitts and Nevis

3

100

0.47

Yes

Saint Lucia

82

100

0

Yes

Saint Vincent and the Grenadines

13

100

0

Yes

Suriname

100

100

0.01

Yes

Trinidad and Tobago

13

100

0.26

ND

Virgin Islands (United Kingdom)

0

100

0

ND

Fuente: PAHO. HIV and AIDS in the Americas. 2007 Report. The evolving epidemic, response and challenges ahead. Washington, DC: PAHO; September 2007. TTI, transfusion-transmitted infection; ND, no reported data.

*La estimación de prevalencia VIH por subregión fue calculada entre el numero estimado de unidades VIH positivas y la cantidad de unidades recolectadas.

†TTI.

 

 

 

 

‡Los datos son del2004: National Blood Systems in the Caribbean and Latin American Countries: Basic indicators of their year in 2004. Technology and health services delivery area. Essential medicines, vaccines, and health technologies. PAHO; 2006

Para apartarnos del reduccionismo que iguala la idea de ‘‘hombre homosexual’’ con ‘‘persona en riesgo de VIH, ’’ hay un Nuevo constructo que ha venido usándose por algún tiempo, ‘‘HSH. ’’ Se esperaba que con el uso de este nuevo abordaje las personas harían una clara distinción entre lo que la gente ‘‘hace’’ y lo que la gente ‘‘es’’, poniendo énfasis especial en el hecho de que el riesgo real está asociado a la práctica más que a la identidad, orientación o ‘‘preferencia.’’ A pesar de los esfuerzos para asegurar que este nuevo constructo sería ampliamente entendido, adoptado y usado para describir la conducta sexual real, en muchas partes se ha vuelto un mero eufemismo para evitar usar el término ‘‘homosexual’’ o ‘‘gay.’’ En suma, es importante subrayar que el término ‘‘HSH’’describe un fenómeno social y comportamental y no un grupo específico de personas. Incluye no solo a gays autoidentificados y a hombres bisexuales (o a hombres atraídos sexualmente por otros hombres), sino también a hombres que se involucran en sexo de varón con varón y se autoidentifican como heterosexuales o que no se autoidentifican de ningún modo, y a varones transgéneros. Los HSH se encuentran en todos los países, pero son invisibles en muchos lugares.(27)

TABLE 2. Criterios de Postergación Relativos a la Conducta Sexual del Mismo Sexo entre Varones

País

Criterios de Postergación

Estados Unidos

Para donantes mujeres que hayan tenido contacto sexual en los pasados 12 meses con un varón haya alguna vez tenido contacto sexual con otro hombre

 

Para donantes varones que hayan tenido contacto sexual con otro hombre, aunque sea una vez desde 1988 al presente

Guyana

Para donantes mujeres que hayan tenido contacto sexual en los últimos 12 meses con un varón que haya alguna vez tenido contacto sexual con otro varón

 

Para donantes varones que hayan tenido contacto sexual con otro hombre aunque sea una vez desde 1977 al presente

Costa Rica

Personas que hayan tenido sexo sin usar un condón en los 6 meses anteriores

Canada

Para donantes varones que hayan tenido contacto sexual con otro varón, aunque sea una vez de 1977 al presente

Nicaragua

Postergación permanente: hombres homosexuales o bisexuales

Países del MERCOSUR (Argentina, Paraguay, Brasil, Uruguay)

Personas con múltiples parejas sexuales (12 meses)

 

Para donantes varones que hayan tenido contacto sexual con otro varón (12 meses)

 

Para donantes mujeres que hayan tenido contacto sexual en los pasados 12 meses con un varón que haya tenido alguna vez contacto sexual con otro varón

Cuba

Persona con múltiples parejas sexuales o parejas sexual de una persona con múltiples parejas sexuales (6 meses)

Trinidad and Tobago

Postergación permanente: hombres que tuvieron contacto sexual con otros hombres no se les permitirá donar sangre

MERCOSUR, Mercado Comun del Sur (Southern Common Market).

Muchas políticas existentes excluyen explícitamente a cualquier hombre que haya tenido alguna vez sexo con otro incluso si eso hubiera ocurrido una sola vez en la vida y hubiera sido hace treinta años. Lo que se sabe hoy en día es que el riesgo está relacionado con situaciones que aumentan las probabilidades de exposición al VIH, lo que incluye tener prácticas sexuales con parejas múltiples y encuentros sexuales casuales. Algunos países adoptan otro abordaje que considera la postergación temporaria para los HSH, generalmente de 12 meses. Este abordaje ha probado ser eficaz en cuanto a la seguridad de la sangre y no parece proponer un riesgo superior, comparado a donantes de primera vez o repetidores.(28) Esto nos conduce a la creencia de que los países deben determinar su situación epidemiológica del momento y la evidencia para adoptar una política específica concerniente a la postergación temporal o a donantes en perspectiva, usando la conducta y no la orientación sexual autoidentificada —heterosexual, bisexual, homosexual— como criterio para la selección de donantes, tomando en cuenta el impacto que cada política tendrá para el individuo y la sociedad.

Como ha sido señalado por numerosos autores, el estigma asociado a las prácticas sexuales del mismo género puede inducer a una cierta cantidad de individuos a no reveler que se han permitido estas practices, para donar sangre en otro momento u otros lugares, y a ocultarse en lo concerniente a sus practices sexuales.(29–34) Esto corrobora la necesidad de la entrevista predonación para hacer una clara distinción entre situaciones que aumentan el riesgo de transmisión del VIH y orientar el proceso hacia la promoción de la educación de los donantes y la comprensión de que la relación sexual no protegida con intercambio de fluidos involucra un riesgo de infección de VIH. Los donantes potenciales deben entender claramente la justificación racional que sustenta la postergación. El público debe ser provisto de información que pueda ser útil para que ellos bajen su riesgo de infección por VIH (y otros patógenos transmitidos por la sangre), para entender los criterios de postergación y promover conductas saludables. Los donantes deben ser provistos con información suficiente de dónde tener acceso a los servicios de testeo y aconsejamiento dado que el proceso de donación debe seleccionar eficientemente esos donantes para que se testeen por VIH con la razón subyacente de su donación. El rol de la educación comunitaria para promover la donación altruista y la autoexclusión si se estuvo en riesgo y la educación de los trabajadores profesionales de la salud para promover una mejor comprensión de la política debería ser enfocada para promover un ambiente libre de actitudes discriminatorias y educar a los proveedores de cuidado de saludo sobre los elementos básicos de la sexualidad humana (35) (Fig. 1).

 

FIGURA 1. Carta de flujo para autoexclusión y postergación de donantes.

 

CONCLUSIONES

El proceso de usar entrevistas predonación para identificar y apartar de la donación a personas con factores de riesgo de infección de VIH antes de la recolección de sangre junto con el mejoramiento de la sensibilidad del Testeo serológico para la infección VIH en sangre donada (y otras enfermedades transmisibles por transfusión), el reclutamiento de donantes altruistas y repetitivos, un control de calidad mejorado, y los registros de donantes contribuyen a bajar los marcadores de infección en unidades de sangre donada. (36)

Las políticas deben ser basadas en evidencia, así como tomando en consideración legitimidad, aceptabilidad social y todos los efectos potenciales en la Sociedad, La información y la promoción de la salud en donantes podrían aumentar la seguridad de las unidades de sangre y promover el conocimiento sobre conductas saludables. Quienes fijan las políticas deberían reconocer cómo las políticas son el origen y sirve de modelos para constructos que serán replicados en otras áreas de la sociedad. En este sentido, las políticas puede promover, de un modo magnificado, actitudes no estigmatizadores dentro de la Sociedad en su conjunto. Den este sentido, los temas de comunicación relativos a esta política y a promover su comprensión adquiere una importancia mayor. Por tanto, asegurarse sangre segura con efecto colateral mínimo a los donantes y a la Sociedad debe ser la marca de guía para quienes fijan las políticas. La necesidad de basar el proceso de entrevista en evidencia científica sin estigmatizar ni discriminar a grupos en particular en relación especialmente con la orientación sexual, aunque asegurando la máxima seguridad de la sangre de acuerdo con los principios de la donación de sangre y promover dentro del sector de salud un cambio benéfico comportamental y social hacia el respeto y la no discriminación a los grupos de población basándose en su preferencia sexual, de aquí la importante de usar evidencia objetiva, clara, e incuestionable sin caer en excesivas generalizaciones, sobresimplificaciones o la estigmatización de grupos o poblaciones. La selección de donantes debe ajustarse al derecho del donante de ser tratado con dignidad y respeto y de no desperdiciar la donación, y con el derecho de los pacientes de recibir transfusiones de sangre con el nivel de seguridad más alto posible.

 

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Última actualización el Domingo, 16 de Agosto de 2009 12:44