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Riesgo de VIH en el mundo para HSH, héteros y UDIs Imprimir E-mail

Desde Montreal (2006) se sabe cómo entender la epidemia de Argentina y Uruguay en el contexto mundial.

Clinical Infectious Diseases 2007;44:981–7

Articulo invitado


Actualización de Epidemiología del VIH y Factores de Transmisión: Riesgos y Contextos de Riesgo.

Plenario de Epidemiología de la 16 Conferencia Internacional de SIDA

Chris Beyrer

Department of Epidemiology, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland. Received 28 September 2006; accepted 12 December 2006; electronically published 26 February 2007. Reprints or correspondence: Dr. Chris Beyrer, Dept. of Epidemiology, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, 615 N. Wolfe St., E 7152, Baltimore, MD 21210 ( Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla ).

Los contextos en los que se está produciendo la pandemia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) son crecientemente diversos. Los riesgos de nivel individual para infección de VIH están en el meollo de estas epidemias y reciben poderosamente el impacto de riesgos y protecciones de nivel social, estructural y de población. Las epidemias emergente entre usuarios de droga inyectable a través de Eurasia son en gran medida el resultado de compartir agujas, pero los impulses de la difusión de la enfermedad incluyen aumentos en la disponibilidad de opiatos, prevención de infección de VIH y programas para usuarios de drogas limitados, hy ambientes debilitantes de políticas. Una epidemia emergente de infecciónd e VIH entre hombres que hacen sexo con hombres en los países en desarrollo primordialmente se difunde a través de relación sexual anal no protegida pero también está impulsada por servicios de prevención de la infección VIH limitados, estigma social y falta de protección de los derechos humanos. La epidemia en África meriodional, que está difundiendo en gran medida a través de la exposición heterosexual, está impulsada por altas tasas de fuerza de trabajo migrante, parejas sexuales concurrentess, inequidades de género y disponibilidad limitada de condones s amde varón. Necesidatmos hacer mucho más para controlar la infección VIH, y los riesgos sociales y estructurales son blancos de intervención cruciales.

 

A pesar de los recientes informes sobre disminución de la prevalencia en la infección VIH en partes de África y Asia, la pandemia de infección de VIH y SIDA continuó difundiéndose en el 2006. Nuevos focos epidémicos surgieron en reiones y poblaciones que habían estado a salvo en las primeras décadas de la pandemia de SIDA, y la difusión en curso se observó en las regiones más pesadamente afectadas del África Meriodional [1]. En el 2005, una cantidad estimada de 38.6 millones de personas (gama 33–46 millones) en todo el mundo estaban viviendo con la infección de VIH,  4.1 millones de personase (gama de 3.4–6.2 millones) son nuevas infecciones de VIH, y 2.8 millones de personas murieron de SIDA [1]. La cifra de 4.1 millones de personas que fueron infecciones nuevas del 2005 sugiere que no podemos focalizarnos solamente en tartar el SIDA; sino que también debemos reforzar los esfuerzos de prevención y control de la infección de VIH.

Los riesgos de nivel individual para adquisición y transmisión de VIH siguen estando en el meollo de las diversas epidemias emergentes y en curso del 2006. Sin embargo, los riesgos de nivel individual de infección de VIH reciben un poderoso impacto de los riesgos y protecciones sociales, estructurales y de nivel de población, lo que se podría llamar “contextos de riesgo” para la difusión o control de la epidemia de infección de VIH [2, 3]. Estos contextos son impulsados por la presencia o ausencia de instrumentos y servicios de prevención adecuados, capacipando o debilitando los ambientes de políticas, por las protecciones o ausencia de derechos humanos, por niveles de toleracia social o estigma, y por la lucha y conflicto social [3–5]. Aunque son más desafiantes para su studio que las variables de novel individual, los factores contextuales pueden ser cruciales para entender ppor qué se ha alcanzado control de la epidemia en algunas poblaciones y no en otras.

La tercera década de la epidemia de SIDA está marcada por una heterogeneidad contextual creciente. Usando un abordaje de estudio de casos, investigamos tres contextos epidémicos donde la difusión del VIH estaba en curso o acelerando en el 2006: la epidemia emergente de Europa Oriental, Ascia Central y y la Antigua Unión Soviética, impulsada por el uso de drogas inyectables (IDU); la epidemia emergente entre hombres que hacen sexo con hombres (HSH) en los países en desarrollo y entre las minorías HSH de los Estados UNidos; y el contexto de difusión continua en África Meridional.

CONTEXTOS Y EPIDEMIAS DE RIESGO

Las epidemias de Eurasia, impulsadas por UDIs. El UDI explicaba ~10% de todos los casos nuevos de infección de VIH en el 2005 pero daba cuenta de un tercio de todos los casos de infección VIH fuera del África subsahariana. Aceijas et al. [6] estimaron que, en el  2004, 4 de 5 UDIs en el mundo vivían en un país en desarrollo. Los países en los que la mayoría de las infecciones de VIH se atribuían a uso de droga inyectable incluyen Rusia, Ucrania, las repúbllicas de Asia Central, Irán, China, Indonesia, Nepal y Vietnam [1, 6, 7].

Las asociaciones de nivel individual de infección VIH. Los riesgos de la infección VIH en el nivel individual incluyen los correlates de compartir las agujas y de prestar y tomar prestado el equipo de inyección; se han informado resultados consistentes para estos riesgos en Irán, Tailandia, Rusia, China y Tajikistan [6, 8–10]. Otros resultados consistentes incluyen la frecuencia de infección, la inyección diaria o más frecuente, y una historia de encarcelamiento [11, 12]. Una cantidad de estudios han descubierto que los riesgos sexuales de infección VIH pueden jugar roles importantes en la adquisición de enfermedades, además de los riesgos relativos al uso de droga inyectable [13, 14]. Estos perfiles “de riesgo dual” sexual y de inyección pueden ser particularmente imporantes entre mujeres adultas UDIs y HSH UDIs [13, 14]. La terapia de sustitución de opiates ha sido protectora contra la infección de VIH, como lo ha sido el acceso a servicios de prevención integrales, incluyendo programas de intercambio de agujas y jeringas [15].

Más allá del nivel individual level, la epidemia de Eurasia comparte al menos tres niveles estructurales:

(1) aumentos marcado en producción y tráfico de narcóticos, primordialmente de Afganistán;

(2) ampliamente difundida carencia de prevención de infección de VIH y servicios de tratamiento de droga basados en la evidencia,  [16], esto es, intervenciones par alas que hay evidencia científica de eficacia para la prevención de infección VIH, sea por ensayos controlados o estudios observacionales múltiples (e.g., terapia de mantenimiento por metadona), y, en lugar de llo, la imprementación de esfuerzos de prevención basados en abordajes orientados por la moral o los valores, para las cuales los estudios empiricos no han demostrado eficacia, y

(3) ambientes de políticas restrictivas marcadas por el hostigamiento policial, altas tasas de encarcelamiento, violances a los derechos humanos y estigma social.

 

 

Figure 1. La producción de opio de Afganistán, en toneladas métricas, de 1980 a 2006. Adaptada con permiso del United Nations’ Office on Drugs and Crime (UNODC) World Drug Report de 2005 [18]. Los datos del 2006 son del UNODC World Drug Report for 2006 [19] y Gall [20].

El primer impulsor estructural de la difusión de la infección de VIH en la region eurasiática es la disponibilidad marcadamente creciente de heroína, particularmente a lo largo de las rutas de tráfico de heroína [17]. Afganistán, Burma (Myanmar), y Laos juntos abarcaban el 190% de toda la producción ilícita de opio en 2005 [19]. La producción lícita de opiates, primordialmente contenida dentro de Australia, India, y Turquía, no ha sido asociada con la difusión de la infección de VIH [16]. La Figura 1 mostró la producción de opatos en Afganistán de 1980 a 2006. La producción de opiates subió a un tope máximo en la historia de 16.100 toneladas métricas en 2006 [20]. Los países de Asia Central cerca de Afganistán experimentaron un incremento de diecisiete veces en uso de The central Asian countries near Afghanistan experienced a 17-fold increase in opiate use during 1990–2002 [19]. Iran, which borders Afghanistan, seized more opiates than any other country in 2005 and has an es­timated IDU population of 200,000 persons [7, 19].

El Segundo impulsor structural de la epidemia de infección de VIH en la region ha sido la falta de servicios de prevención basados en la evidencia en las zonas de tráfico de heroína. La terapia de sustitución de análogos de opiates sigue siendo illegal en Rusia y en gran parte de la Antigua Unión Soviética [4]. Los programas de reducción de daños, aunque no son ilegales en la mayoría de la region, reciben fuerte oposición de los Estados Unidos y en general quedan limitados a proyectos piloto o a esfuerzos de pequeña escala de base comunitaria [4]. Los Estados Unidos continúan con su prohibición de dar fondos federales para intercambio de jeringas y agujas, tanto en su país como en el mundo. Sin embargo, el Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA (PEPFAR, President’s Emer­gency Plan for AIDS Relief) prove metadona para los UDIs infectados de VIH. Esto probablemente tetndrá un iumpacto en la prevención de la infección de VIH con maxima significación en Vietnam, el único país que participa en el plan que tiene una epidemia predominantemente impulsada por el UDI. El acceso a los servicios de prevención sharply lags for IDUs a través de toda Eur­asia. El Grupo de Trabajo Mundial de Prevención estima que !10% de UDIs en esta región tienen acceso a servicios de prevención integrales [21, 22]. ONUSIDA estima que se necesita para alcanzar control epidémico un 60% de cobertyura para programas de acceso a intercambio de agujas y jerigas entre UDIs [1]. La Figura 2 muestra los niveles de cobertura en países selectos de la Antigua Unión Soviética, y ninguno se acerca al nivel del 60%.

 

Un tercer impulsor han sido los climas de stigma, hostilidad y violaciones de derechos humanos contra los usuarios de droga inyectable [22–25]. Se han informado varios mecanismos para estos factores estructurales de la difusión de la infección del VIH. Hay eviudencia de aumentos en el compartir jeringas entre UDIs durante los arrestos policiales masivos [26]. Se han informado después del aumento de la vigilancia policial disminuciones de asistencia a tratamiento voluntario de droga y programas de intercambios de agujas y jeringas [4]. Un informe del 2006 de Rusia identificó el miedo de ser registrado como usario de drogas como barrera primaria contra la búsqueda de tratamiento de drogas [27].

Los extremos más ejemplos de contextos de riesgo punitivos estan relacionados con el encarcelamiento.  Estudios recientes de Tailandia, Irán y Afganistán revelan que los UDIs que usan drogas mientras están encarcelados tienen dieciséis veces m+ás probabilidades de llegar a infectarse de VIH que los UDIS aque no usan dogras mientras están encarcelados [8, 9, 28].

Tomados en conjunto, estos factores estructurales y contextuales han haecho que Eurasia sea la region con epidemias de VIH relacionadas con UDI de crecimiento más rápido de todas. Sin embargo, algunas reformas estructurales importantes se han producido. En el 2005, la Organización Mundial de la Salud agregó la metadona y la buprenorfina a su lista de drogas esenciales. Además, varios países, incluídos Irán y China, han lanzado programas de mantenimiendo de metadona y de reducción de daños.

Infección de VIH entre HSH en países en desarrollo. Desde el primer reconocimiento de la infección de VIH y SIDA en los Estados Unidos, la infección de VIH ha afectado desproporcionadamente a los HSH En el 2003, los Centros para Control y Prevención de las Enfermedades [Centers for Disease Control and Prevention] estimaron que el 63% de las nuevas infecciones de VIH en los Estados Unidos eran entre HSH MSM [29]. Las tasas de infección de VIH entre la minoría HSH de los Estados Unidos, particularmente entre los HSH negros, fueron altos y en crecimiento en el 2006, a pesar de poca evidencia de mayores riesgos en el nivel individual, comparados con los riesgos de nivel individual de los HSH blancos en lso Estados Unidos [30, 31]. El estudio de cinco ciudades de HSH de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades [Centers for Disease Control and Prevention] conducido de 2004–2005 encontró que la prevalencia de infección de VIH era de 46% entre HSH negros, más del doble que en la prevalencia del 21% entre HSH blancos [31].

En 2005–2006 ha emergido una nueva tendencia epidémica: altas tasas de infección de VIH entre HSH en los países en desarrollo que no están a menudo vinculadas con la prevalencia heterosexual. La Figura 3 muestra que la prevalencia informada de infección de VIH entre HSH, comparada con la prevalencia nacional de infección VIH entre adultos de edad reproductiva, desde la estimación mundial de ONUSIDA 2006 para Senegal, Tailandia, Camboya y otros países. Todos los informes muestran tasas sustanciales de infección VIH entre HSH, en tanto que las tasas de infección VIH entre la población general son bajas e incluso son decrecientes [1, 32–37]. Senegal, Tailandia y Camboya han alcanzando control de la difusión de la infección VIH entre las poblaciones heterosexuales; sin embargo, ninguno de estos países incluían a HSH en su vigilancia nacional de VIH, y todos están experimentando sustanciales epidemias de infección de VIH relacionadas con los HSH. En Senegal, Wade et al. [33] descubrieron que 99 (21.5%; 95% CI, 17.8%–25.6%) de 463 HSH eran VIH-positivos in 2004. En un studio reciente que usaba muestreo en lugares de reunión durante el día, con mediciones repetidas en 2003 y 2005, Van Griensven et al. [39] encontrarpon una alta prevalencia e incidencia de infección VIH en una población de HSH de Bangkok, Tailandia. Sobre todo, la prevalencia de infección VIH entre estos hombres aumentó del 17.3% en el 2003 al 28.3% en el 2005 ( P ! .05); entre los hombres más jóvenes (those aged �22 years), esta prevalencia aumentó de 2.9% a 22.3% ( P ! .05).

 

Figure 3. Prevalencia de infección de VIH entre Hombtres que Hacen sexo con Hombres (HSH) y otros adultos en edad reproductiva. Adaptado dem Tabet et al. [32], Wade et al. [33], van Griensven et al. [34], Dandona et al. [35], Girault et al. [36], the Action for AIDS [37], Diess et al. [38], y los Centers for Disease Control and Prevention [39].

 

Riesgos de infección de VIH entre HSH de nivel individual. Los iresgos de infección de VIH de nivel individual entre los HSH son similares en los países de ingreso alto y bajo. Los riesgos de adquisición están focalizados en la más alta probabilidad de exposición, que es la relación sexual penetrativa anal no protegida, pero también incluyen frecuencia y cantidad de parejas sexuales, riesgos relacionados con UDI y uso de drogas no inyectables [32–39]. Se ha identificado el uso de metanfetaminas con la exposición sexual incrementada entre HSH en varios contextos [40, 41]. Como con los hombres expuestos heterosexualmente, la infección de VIH en HSH está asociada con infección de virus-2 de herpes simples, otra infección sexualmente transmitida, y al menos en un estudio norteamericano [41] con no estar circuncidado.

Cuáles han sido los impulsores estructuraloes de la infección der VIH en estos diversos contextos HSH? En gran parte del mundo en desarrollo la homosexualidad es simultáneamente illegal y está altamente estigmatizada. Wade et al. [33], los autores del studio de Senegal, notaron que las práctices sexuales de los HSH seguían siendo ilegales en más de la mitad de los países africanos. Cáceres et al. [42] reseñaron la literature mundial sobre HSH y descubrieron que virtualmente ningún studio epidemiológico de VIH africano inclouía preguntas sobre las conducftas de los HSH, y no encontraron informes sobre prevalencia de conductas de HSH en las población. La epidemia de VIH entre los HSH de Asia, Europa Oriental y las Américas también se produjeron en ambientes culturales marcados por la homofobia, el estigma y la discrimianciónn [1, 33–37, 40–42]. ONUSIDA ha afirmado que la vulnerabilidad a la infección del VIH se incrementa espectacularmente cuando se criminalize el sexo entre hombres [1]. En un ejemplo de cambio estructural positivo, los funcionarios de la Organización Nacional de Control del SIDA de India han pedido la anulación de la ley india que hace del sexo entre hombres un crimen, como estrategia de prevención de la infección VIH [43]. Advirtieron que la ley, aunque poco puesta en práctica, legitimaba el acoso policial de los HSH y de los trabajadores HSH de educación de pares y búsqueda externa, y estaban inhibiendo activamente los esfuerzos de prevención de la infección de VIH.

Finalmente, la falta de servicios de prevención de infección de VIH focalizados sigue siendo un impulsor structural clave de la epidemia. ONUSIDA estima que 11 de cada 20 HSH en el mundo tuvideron acceso a servicios apropiados de prevención y cuidado de VIH en el 2005 [1].

La epidemia generalizada en África Meridional. En la zona de epidemia generalizada y de alta prevalencia del África Meridional subsahariana hau un poco de videncia de control epidémico. Casi un tercio de las personas infectadas con VIH en todo el mundo viven en esta pequeña región, como lo hacen levemente por encima de la mitad de todas las mujeres seropositivas de quince años de edad o menos [1]. Esta epidemia regional contrasta con la baja prevalencia y estabilidad o tasas en disminución de la infección de VIH observadores en la regionales oriental, occidental y del Cuerno de África (tabla 1). ¿Cómo podrían explicarse estas disparidades?

Table 1. Prevalencia de infección VIH entre adultos de 15–49 años en el África subsahariana en 2003 y 2005.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Región, país

Encuesta de prevalencia basada en población, % (año)

Prevalencia ajustada 2003, %

Prevalence 2005, %

Tendencia en prevalencia

Meridional

 

 

 

 

Botswana

25.2 (2004)

24,o

24.1

Estable

Lesotho

23.5 (2004)

23,7

23.2

Estable

Sudáfrica

16,2  (2005)

18,6

18.8

En crecimiento

Oriental

 

 

 

 

Burundi

3.6 (2002)

3.3

3.3

Decreasing in capital city

Rwanda

3.0 (2005)

3.8

3.1

Decreasing in urban areas

Tanzania

7.0 (2004)

6.6

6.5

Stable

Uganda

7.1 (2004–2005)

6.8

6.7

Stable

Occidental

 

 

 

 

Burkina Faso

1.8 (2003)

2.1

2.0

Decreasing in urban areas

Camerú

5.5 (2004)

5.5

5.4

Stable

Ghana

2.2 (2003)

2.3

2.3

Stable

Guinea

1.5 (2005)

1.6

1.5

Stable

Senegal

0.7 (2005)

0.9

0.9

Stable

Sierra Leone

1.5 (2005)

1.6

1.6

Stable

Cuerno

 

 

 

 

Etiopía

1.6 (2005)

1.0–3.5

0.9–3.5

Decreasing in urban areas

NOTE. Adapted, with permission, from the UNAIDS 2006 report on the global AIDS epidemic [1].

 

Riesgos de nivel individual para la adquisición y transmisión heterosexual del VIH. Los factores para la adquisición y transmisión del VIH a través de una ruta de exposición heterosexual están bien caracterizados, pero su importancia relative varía con la localidad, y las relaciones entre los riesgos biológicos, comportamentales y sociales han sido comprendidos de modo incompleto. Un corpus creciente de evidencia sugiere que la infección de herpes simplex virus–2 es un factor crítico para la infección [44]. La circumcision del varón ha emergido como un factor protectivo relativo contra la adquisición del VIH. Los datos ecológicos relativos a la circuncision del varón han tenido apoyo de un ensayo azaroso propectivo y actualmente están siendo investigados en otros dos ensayos [45]. La alta prevalencia de infección de herpes simplex virus–2 y una baja frecuencia de circumcision de varón fueron identificados en el studio de cuatro ciudades de infección de VIH en África [46] como factores claves que indican la alta prevalencia de la enfermedad. La carga detectable de VIH-1 en las muestras de sangre ha sido asociada con la transmisión sexual en varios estudios de parejas discordantes [47]. El uso de condón de varón es poderosamente protector contra la adquisición y transmisión del VIH y otras infecciones sexualmente transmitidas. La edad muy joven de actividad sexual inicial ha emergido como riesgo de infección de VIH tanto para adolescentes mujeres como para adolescentes varones [48, 49]. El casamiento ha sido promovido como un hecho protector contra la infección de VIH, aunque en muchos estsudios recientes de +África Meridional y más alla ha sido involucrado como factor de riesgo para la infección de VIH en las mujeres jóvenes [50–52]. Los riesgos de infección VIH asociados con el casamiento incluyen las bajas tasas de uso de condón de los maridos con sus esposas y las altas tasas de sexo extramarital de los hombres [53, 54].

¿Cuáles son los impulsores más allá del nivel individual en este contexto epidémico? Muchos han sugerido que las desigualdades de  género juegan un rol central, y pueden ser exacerbadas en ambientes de conflicto y enfrentamiento civil [1, 55]. Varios grupos han identificado la marcada disparidad de riesgo de adquisición de VIH entre niñas y niños adolescentes en el sur africano: las prevalencias de tasas de infección de VIH específicas del grupo etario entre las niñas comienzan a aumentar antes en las nniñas que en los niños, y lo hacen más rápido [49]. En el estudio nacional del 2005 de infección de VIH [54], la divergencia de tasas de prevalencia de infección de VIH en Sudáfrica comienza en la temprana adolescencia: hay una tasa de infección de 9.4% de infección entre niñas de 15–19 años, pero solamente una tasa de infección del 3.2% entre muchachos de ese grupo etario. La diferencia es máximamente pronunciada entre las edades de 25 y 29 años, cuando las mujeres tienen una prevalencia de infnección del 33.3%, comparados con el 12.1% entre los hombres. Varios factores pueden ayudar a explicar estas diferencias de género en riesgo de infección, incluyendo la violencia basada en el género y la coerción sexual. Dun­kle et al. [56] observaron que la violencia de la parejas íntima contra las mujeres en SUdáfrica ha conducido a un riesgo aumentado de infección de VIH (ratio de probabilidad ajustada (RP=OR, 1.5; 95% CI, 1.2–1.9). Las tasas de coercion sexual también son sustanciales para muchachas y muchachos de Sudáfrica, y hay un 8.6% de 269.705 alumnos de escuela secundaria que informan al menos un episodio de sexo coercitivo en los doce meses anteriores [57]. La violación o la violencia de parejas no íntimas pueden también ser importantes riesgo de infección de VIH, aunque difíciles de estudiar.

La movilidad Sociedad, en gran parte ell resultado de los patrones de migración de fuerza de trabajo, es otra característica marcada. En el 2003, hubo ~2.5 millones de inmigrantes legales trabajando en Sudáfrica, de los cuales la mayoría eran inmigrantes de las regionales rurales de Sudáfrica y de las vecinas Lesotho, Botswana y Mozambique [58]. El retorno de los refugiados y la movilidad social y laboral incrementada en la Mozambique de posguerra ha sido involucrada en las tasas crecientes de infección de VIH del país [1]. En una serie de estudio de KwaZulu Natal, Sudáfrica, Lurie et al. [58] identificaron un patron postapartheid de migración circular recurrente que estaba fuertemente asociado con la infección de VIH tanto entre migrantes varones como con sus parejas mujeres no inmigrantes. Los migrantes varones tenían 26 veces más probabilidades de haber sido infectados por una parejas exterior que por su cónyuge ( P < .01 ).

Halperin et al. [59] han propuesto recientemente quie, aunque los hombres y mujeres africanas no informan un número superior de parejas sexuales de toda la vida, el nivel de parejas concurrentes es mucho más alto que en otras regions del mundo. Las relaciones de parejas concurrentes pueden tener el poder de crear redes sexuales más complejas, dentro de las cuales puede difundirse el VIH. Además, un informe reciente del distrito de Rakai en Uganda, hecho por Wawer et al. [60] enumera las diferentes tasas de transmisión VIH por coito como un factor de estadio de la infección. Las tasan más altas de trtansmisión se encontraron entre quienes tienen infecciones agudas, con un riesgo relative de 7.25 (95% CI, 3.05–17.25), comparados con las infecciones prevalecientes. La prevalencia incrementada de relaciones concurrentes en conjunto con una probabilidad más alta de transmisión de VIH entre quienes menos probabilidad tienen de ser conscientes del cambio de sue status serol+ogico puuede ayudar a explicar esta dinamica. Hay al menos un factor adicional estructural de relevancia: la provisión inadecuada de condones. El Grupo de Trabajo Mundial de Prevención de VIH [Global HIV Prevention Working Group] [21] calculó que el fondeo actual da apoyo solamente para tres condones por hombre por año en el África subsahariana, lo que da como resultado un faltante estimado de 1.9 miles de millones de condones por año en esta region.

Un modelo ecológico de riesgo de infección de VIH en África Meridional. Hemos desarrollado un modelo ecológico para describer los niveles múltiples de riesgo en África Meridional Africa (figura 4). En el meollo de estos riesgos individuales de adquisición y transmisión de la infección están la frecuencia de uso de condón, el estatus circunciso o no del varón, el estatus de infección de herpes simplex virus–2, la carga viral, y el estatus de tratamiento antirretroviral. En el nivel relaciónal, la violencia de parejas íntima, la migración laboral y las parejas concurrentes aumentan el riesgo de infección. En el nivel comunitario, las asociaciones se amplían. Éstas probablemente incluyen el nivel de autonomía de mujeres y niñas, estigma, movilidad social y normas y creencias sexuales comunitarias. En los niveles nacionales y politicos, hay contextos de derechos humanos, conflictos civiles, la brecha del condón y el acceso a educación de salud sexual. Cada una de estas opera en el contexto del estadio de epidemia avanzada.

 

Figure 4. Modified ecological model for HIV risks and risk contexts in southern Africa. Adapted from Rhodes and Simic [2]. ARV, antiretroviral therapy; GUD, genital ulcer disease; HSV-2, herpes simplex virus 2; STI, sexually transmitted infection; VCT, voluntary counseling and testing.

 

DISCUSION

Hemos descrito 3 contextos epidmédico de infección del VIH para 2006: UDI in Eurasia, HSH en el sur mundial, y la zona de epidemia concentrada de África Meridional. En cada uno, los facto5res de nivel individual juegan roles primordiales y siguen siendo metas claves de preveción. Sin embargo, las realidades estrucgturales son poderosos impulsores de la difusión y pueden determinar sustancialmente los riesgos de infecciónd e VIH a nivel individual. Donde no están disponibles para los UDIS el intercambio de agujas y jeringas, observamos más compartir agujas y más infección de VIH. Mientras la cantidad de heroína producida continua aumentando y se siguien abriendo nuevos mercados, observamos epidemias de uso de heroína, particularmente donde hay poco tratamiento de drogas. Cuando los HSH sigue escondidos y su conducta sigue siendo illegal, esperamos que las epidemias de infección de VIH entre HSH continúen.

¿Qué puede hacerse para responder a esas realidades? Mucho. Debemos hacer que los programas de reducción de daños hagan una escalada en todos los lugares donde se tragica heroína y romper la detención logjam en terapia de sustitución. Las intervenciones focalizadas para quienes están en riesgo de infección de VIH deben ser impulsadas por las necesidades de quienes reciben el servicio y deben recibir información de datos epidemiológicos sólidos. Para las epidemias generalizadas de África Meridional, la movilización social y nacional en derredor de la inequidad de género, los derechos sexuales y la reducción de riesgos son prioridades urgentes.

Sigue existiendo una cantidad de desafíos para la investigación epide,miol+ógica de la pandem ia de SIDA. Demasiados estudios son transeccionales y son análisis de nivel individual de poblaciones selectas, con lo que se limita nuestra capacidad de determinar la causalidad. No tenemos un conjunto de estimaciones transeccionales de evidencia aceptado mundialmente: por tanto, los sistemas de vigilancia están limitados a estudios de tendencias en prevalencia. Por lo demás, los análisis contextuales que se dedican a temas tales como el impacto de las limitaciones de los derechos humanos en la adquisición del VIH, están todavía limitados por nuestra capacidad de estudiar los riesgos atribuibles en los niveles de comunidad y población. En la tercera década de la pandemia, todavía no estamos hacienda lo suficiente para controlar la difusión de la infección de VIH.

Acknowledgments

Potential conicts of interest. C.B.: no conflicts.

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Clinical Infectious Diseases 2007;44:981–7

Articulo invitado


Actualización de Epidemiología del VIH y Factores de Transmisión: Riesgos y Contextos de Riesgo.

Plenario de Epidemiología de la 16 Conferencia Internacional de SIDA

Chris Beyrer

Department of Epidemiology, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland. Received 28 September 2006; accepted 12 December 2006; electronically published 26 February 2007. Reprints or correspondence: Dr. Chris Beyrer, Dept. of Epidemiology, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, 615 N. Wolfe St., E 7152, Baltimore, MD 21210 ( Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla ).

Los contextos en los que se está produciendo la pandemia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) son crecientemente diversos. Los riesgos de nivel individual para infección de VIH están en el meollo de estas epidemias y reciben poderosamente el impacto de riesgos y protecciones de nivel social, estructural y de población. Las epidemias emergente entre usuarios de droga inyectable a través de Eurasia son en gran medida el resultado de compartir agujas, pero los impulses de la difusión de la enfermedad incluyen aumentos en la disponibilidad de opiatos, prevención de infección de VIH y programas para usuarios de drogas limitados, hy ambientes debilitantes de políticas. Una epidemia emergente de infecciónd e VIH entre hombres que hacen sexo con hombres en los países en desarrollo primordialmente se difunde a través de relación sexual anal no protegida pero también está impulsada por servicios de prevención de la infección VIH limitados, estigma social y falta de protección de los derechos humanos. La epidemia en África meriodional, que está difundiendo en gran medida a través de la exposición heterosexual, está impulsada por altas tasas de fuerza de trabajo migrante, parejas sexuales concurrentess, inequidades de género y disponibilidad limitada de condones s amde varón. Necesidatmos hacer mucho más para controlar la infección VIH, y los riesgos sociales y estructurales son blancos de intervención cruciales.

 

A pesar de los recientes informes sobre disminución de la prevalencia en la infección VIH en partes de África y Asia, la pandemia de infección de VIH y SIDA continuó difundiéndose en el 2006. Nuevos focos epidémicos surgieron en reiones y poblaciones que habían estado a salvo en las primeras décadas de la pandemia de SIDA, y la difusión en curso se observó en las regiones más pesadamente afectadas del África Meriodional [1]. En el 2005, una cantidad estimada de 38.6 millones de personas (gama 33–46 millones) en todo el mundo estaban viviendo con la infección de VIH, 4.1 millones de personase (gama de 3.4–6.2 millones) son nuevas infecciones de VIH, y 2.8 millones de personas murieron de SIDA [1]. La cifra de 4.1 millones de personas que fueron infecciones nuevas del 2005 sugiere que no podemos focalizarnos solamente en tartar el SIDA; sino que también debemos reforzar los esfuerzos de prevención y control de la infección de VIH.

Los riesgos de nivel individual para adquisición y transmisión de VIH siguen estando en el meollo de las diversas epidemias emergentes y en curso del 2006. Sin embargo, los riesgos de nivel individual de infección de VIH reciben un poderoso impacto de los riesgos y protecciones sociales, estructurales y de nivel de población, lo que se podría llamar “contextos de riesgo” para la difusión o control de la epidemia de infección de VIH [2, 3]. Estos contextos son impulsados por la presencia o ausencia de instrumentos y servicios de prevención adecuados, capacipando o debilitando los ambientes de políticas, por las protecciones o ausencia de derechos humanos, por niveles de toleracia social o estigma, y por la lucha y conflicto social [3–5]. Aunque son más desafiantes para su studio que las variables de novel individual, los factores contextuales pueden ser cruciales para entender ppor qué se ha alcanzado control de la epidemia en algunas poblaciones y no en otras.

La tercera década de la epidemia de SIDA está marcada por una heterogeneidad contextual creciente. Usando un abordaje de estudio de casos, investigamos tres contextos epidémicos donde la difusión del VIH estaba en curso o acelerando en el 2006: la epidemia emergente de Europa Oriental, Ascia Central y y la Antigua Unión Soviética, impulsada por el uso de drogas inyectables (IDU); la epidemia emergente entre hombres que hacen sexo con hombres (HSH) en los países en desarrollo y entre las minorías HSH de los Estados UNidos; y el contexto de difusión continua en África Meridional.

CONTEXTOS Y EPIDEMIAS DE RIESGO

Las epidemias de Eurasia, impulsadas por UDIs. El UDI explicaba ~10% de todos los casos nuevos de infección de VIH en el 2005 pero daba cuenta de un tercio de todos los casos de infección VIH fuera del África subsahariana. Aceijas et al. [6] estimaron que, en el 2004, 4 de 5 UDIs en el mundo vivían en un país en desarrollo. Los países en los que la mayoría de las infecciones de VIH se atribuían a uso de droga inyectable incluyen Rusia, Ucrania, las repúbllicas de Asia Central, Irán, China, Indonesia, Nepal y Vietnam [1, 6, 7].

Las asociaciones de nivel individual de infección VIH. Los riesgos de la infección VIH en el nivel individual incluyen los correlates de compartir las agujas y de prestar y tomar prestado el equipo de inyección; se han informado resultados consistentes para estos riesgos en Irán, Tailandia, Rusia, China y Tajikistan [6, 8–10]. Otros resultados consistentes incluyen la frecuencia de infección, la inyección diaria o más frecuente, y una historia de encarcelamiento [11, 12]. Una cantidad de estudios han descubierto que los riesgos sexuales de infección VIH pueden jugar roles importantes en la adquisición de enfermedades, además de los riesgos relativos al uso de droga inyectable [13, 14]. Estos perfiles “de riesgo dual” sexual y de inyección pueden ser particularmente imporantes entre mujeres adultas UDIs y HSH UDIs [13, 14]. La terapia de sustitución de opiates ha sido protectora contra la infección de VIH, como lo ha sido el acceso a servicios de prevención integrales, incluyendo programas de intercambio de agujas y jeringas [15].

Más allá del nivel individual level, la epidemia de Eurasia comparte al menos tres niveles estructurales:

(1) aumentos marcado en producción y tráfico de narcóticos, primordialmente de Afganistán;

(2) ampliamente difundida carencia de prevención de infección de VIH y servicios de tratamiento de droga basados en la evidencia, [16], esto es, intervenciones par alas que hay evidencia científica de eficacia para la prevención de infección VIH, sea por ensayos controlados o estudios observacionales múltiples (e.g., terapia de mantenimiento por metadona), y, en lugar de llo, la imprementación de esfuerzos de prevención basados en abordajes orientados por la moral o los valores, para las cuales los estudios empiricos no han demostrado eficacia, y

(3) ambientes de políticas restrictivas marcadas por el hostigamiento policial, altas tasas de encarcelamiento, violances a los derechos humanos y estigma social.

Figure 1. La producción de opio de Afganistán, en toneladas métricas, de 1980 a 2006. Adaptada con permiso del United Nations’ Ofce on Drugs and Crime (UNODC) World Drug Report de 2005 [18]. Los datos del 2006 son del UNODC World Drug Report for 2006 [19] y Gall [20].

El primer impulsor estructural de la difusión de la infección de VIH en la region eurasiática es la disponibilidad marcadamente creciente de heroína, particularmente a lo largo de las rutas de tráfico de heroína [17]. Afganistán, Burma (Myanmar), y Laos juntos abarcaban el 190% de toda la producción ilícita de opio en 2005 [19]. La producción lícita de opiates, primordialmente contenida dentro de Australia, India, y Turquía, no ha sido asociada con la difusión de la infección de VIH [16]. La Figura 1 mostró la producción de opatos en Afganistán de 1980 a 2006. La producción de opiates subió a un tope máximo en la historia de 16.100 toneladas métricas en 2006 [20]. Los países de Asia Central cerca de Afganistán experimentaron un incremento de diecisiete veces en uso de The central Asian countries near Afghanistan experienced a 17-fold increase in opiate use during 1990–2002 [19]. Iran, which borders Afghanistan, seized more opiates than any other country in 2005 and has an es­timated IDU population of 200,000 persons [7, 19].

El Segundo impulsor structural de la epidemia de infección de VIH en la region ha sido la falta de servicios de prevención basados en la evidencia en las zonas de tráfico de heroína. La terapia de sustitución de análogos de opiates sigue siendo illegal en Rusia y en gran parte de la Antigua Unión Soviética [4]. Los programas de reducción de daños, aunque no son ilegales en la mayoría de la region, reciben fuerte oposición de los Estados Unidos y en general quedan limitados a proyectos piloto o a esfuerzos de pequeña escala de base comunitaria [4]. Los Estados Unidos continúan con su prohibición de dar fondos federales para intercambio de jeringas y agujas, tanto en su país como en el mundo. Sin embargo, el Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA (PEPFAR, President’s Emer­gency Plan for AIDS Relief) prove metadona para los UDIs infectados de VIH. Esto probablemente tetndrá un iumpacto en la prevención de la infección de VIH con maxima significación en Vietnam, el único país que participa en el plan que tiene una epidemia predominantemente impulsada por el UDI. El acceso a los servicios de prevención sharply lags for IDUs a través de toda Eur­asia. El Grupo de Trabajo Mundial de Prevención estima que !10% de UDIs en esta región tienen acceso a servicios de prevención integrales [21, 22]. ONUSIDA estima que se necesita para alcanzar control epidémico un 60% de cobertyura para programas de acceso a intercambio de agujas y jerigas entre UDIs [1]. La Figura 2 muestra los niveles de cobertura en países selectos de la Antigua Unión Soviética, y ninguno se acerca al nivel del 60%.

Un tercer impulsor han sido los climas de stigma, hostilidad y violaciones de derechos humanos contra los usuarios de droga inyectable [22–25]. Se han informado varios mecanismos para estos factores estructurales de la difusión de la infección del VIH. Hay eviudencia de aumentos en el compartir jeringas entre UDIs durante los arrestos policiales masivos [26]. Se han informado después del aumento de la vigilancia policial disminuciones de asistencia a tratamiento voluntario de droga y programas de intercambios de agujas y jeringas [4]. Un informe del 2006 de Rusia identificó el miedo de ser registrado como usario de drogas como barrera primaria contra la búsqueda de tratamiento de drogas [27].

Los extremos más ejemplos de contextos de riesgo punitivos estan relacionados con el encarcelamiento. Estudios recientes de Tailandia, Irán y Afganistán revelan que los UDIs que usan drogas mientras están encarcelados tienen dieciséis veces m+ás probabilidades de llegar a infectarse de VIH que los UDIS aque no usan dogras mientras están encarcelados [8, 9, 28].

Tomados en conjunto, estos factores estructurales y contextuales han haecho que Eurasia sea la region con epidemias de VIH relacionadas con UDI de crecimiento más rápido de todas. Sin embargo, algunas reformas estructurales importantes se han producido. En el 2005, la Organización Mundial de la Salud agregó la metadona y la buprenorfina a su lista de drogas esenciales. Además, varios países, incluídos Irán y China, han lanzado programas de mantenimiendo de metadona y de reducción de daños.

Infección de VIH entre HSH en países en desarrollo. Desde el primer reconocimiento de la infección de VIH y SIDA en los Estados Unidos, la infección de VIH ha afectado desproporcionadamente a los HSH En el 2003, los Centros para Control y Prevención de las Enfermedades [Centers for Disease Control and Prevention] estimaron que el 63% de las nuevas infecciones de VIH en los Estados Unidos eran entre HSH MSM [29]. Las tasas de infección de VIH entre la minoría HSH de los Estados Unidos, particularmente entre los HSH negros, fueron altos y en crecimiento en el 2006, a pesar de poca evidencia de mayores riesgos en el nivel individual, comparados con los riesgos de nivel individual de los HSH blancos en lso Estados Unidos [30, 31]. El estudio de cinco ciudades de HSH de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades [Centers for Disease Control and Prevention] conducido de 2004–2005 encontró que la prevalencia de infección de VIH era de 46% entre HSH negros, más del doble que en la prevalencia del 21% entre HSH blancos [31].

En 2005–2006 ha emergido una nueva tendencia epidémica: altas tasas de infección de VIH entre HSH en los países en desarrollo que no están a menudo vinculadas con la prevalencia heterosexual. La Figura 3 muestra que la prevalencia informada de infección de VIH entre HSH, comparada con la prevalencia nacional de infección VIH entre adultos de edad reproductiva, desde la estimación mundial de ONUSIDA 2006 para Senegal, Tailandia, Camboya y otros países. Todos los informes muestran tasas sustanciales de infección VIH entre HSH, en tanto que las tasas de infección VIH entre la población general son bajas e incluso son decrecientes [1, 32–37]. Senegal, Tailandia y Camboya han alcanzando control de la difusión de la infección VIH entre las poblaciones heterosexuales; sin embargo, ninguno de estos países incluían a HSH en su vigilancia nacional de VIH, y todos están experimentando sustanciales epidemias de infección de VIH relacionadas con los HSH. En Senegal, Wade et al. [33] descubrieron que 99 (21.5%; 95% CI, 17.8%–25.6%) de 463 HSH eran VIH-positivos in 2004. En un studio reciente que usaba muestreo en lugares de reunión durante el día, con mediciones repetidas en 2003 y 2005, Van Griensven et al. [39] encontrarpon una alta prevalencia e incidencia de infección VIH en una población de HSH de Bangkok, Tailandia. Sobre todo, la prevalencia de infección VIH entre estos hombres aumentó del 17.3% en el 2003 al 28.3% en el 2005 ( P ! .05); entre los hombres más jóvenes (those aged 22 years), esta prevalencia aumentó de 2.9% a 22.3% ( P ! .05).

Figure 3. Prevalencia de infección de VIH entre Hombtres que Hacen sexo con Hombres (HSH) y otros adultos en edad reproductiva. Adaptado dem Tabet et al. [32], Wade et al. [33], van Griensven et al. [34], Dandona et al. [35], Girault et al. [36], the Action for AIDS [37], Diess et al. [38], y los Centers for Disease Control and Prevention [39].

Riesgos de infección de VIH entre HSH de nivel individual. Los iresgos de infección de VIH de nivel individual entre los HSH son similares en los países de ingreso alto y bajo. Los riesgos de adquisición están focalizados en la más alta probabilidad de exposición, que es la relación sexual penetrativa anal no protegida, pero también incluyen frecuencia y cantidad de parejas sexuales, riesgos relacionados con UDI y uso de drogas no inyectables [32–39]. Se ha identificado el uso de metanfetaminas con la exposición sexual incrementada entre HSH en varios contextos [40, 41]. Como con los hombres expuestos heterosexualmente, la infección de VIH en HSH está asociada con infección de virus-2 de herpes simples, otra infección sexualmente transmitida, y al menos en un estudio norteamericano [41] con no estar circuncidado.

Cuáles han sido los impulsores estructuraloes de la infección der VIH en estos diversos contextos HSH? En gran parte del mundo en desarrollo la homosexualidad es simultáneamente illegal y está altamente estigmatizada. Wade et al. [33], los autores del studio de Senegal, notaron que las práctices sexuales de los HSH seguían siendo ilegales en más de la mitad de los países africanos. Cáceres et al. [42] reseñaron la literature mundial sobre HSH y descubrieron que virtualmente ningún studio epidemiológico de VIH africano inclouía preguntas sobre las conducftas de los HSH, y no encontraron informes sobre prevalencia de conductas de HSH en las población. La epidemia de VIH entre los HSH de Asia, Europa Oriental y las Américas también se produjeron en ambientes culturales marcados por la homofobia, el estigma y la discrimianciónn [1, 33–37, 40–42]. ONUSIDA ha afirmado que la vulnerabilidad a la infección del VIH se incrementa espectacularmente cuando se criminalize el sexo entre hombres [1]. En un ejemplo de cambio estructural positivo, los funcionarios de la Organización Nacional de Control del SIDA de India han pedido la anulación de la ley india que hace del sexo entre hombres un crimen, como estrategia de prevención de la infección VIH [43]. Advirtieron que la ley, aunque poco puesta en práctica, legitimaba el acoso policial de los HSH y de los trabajadores HSH de educación de pares y búsqueda externa, y estaban inhibiendo activamente los esfuerzos de prevención de la infección de VIH.

Finalmente, la falta de servicios de prevención de infección de VIH focalizados sigue siendo un impulsor structural clave de la epidemia. ONUSIDA estima que 11 de cada 20 HSH en el mundo tuvideron acceso a servicios apropiados de prevención y cuidado de VIH en el 2005 [1].

La epidemia generalizada en África Meridional. En la zona de epidemia generalizada y de alta prevalencia del África Meridional subsahariana hau un poco de videncia de control epidémico. Casi un tercio de las personas infectadas con VIH en todo el mundo viven en esta pequeña región, como lo hacen levemente por encima de la mitad de todas las mujeres seropositivas de quince años de edad o menos [1]. Esta epidemia regional contrasta con la baja prevalencia y estabilidad o tasas en disminución de la infección de VIH observadores en la regionales oriental, occidental y del Cuerno de África (tabla 1). ¿Cómo podrían explicarse estas disparidades?

Table 1. Prevalencia de infección VIH entre adultos de 15–49 años en el África subsahariana en 2003 y 2005.

Región, país

Encuesta de prevalencia basada en población, % (año)

Prevalencia ajustada 2003, %

Prevalence 2005, %

Tendencia en prevalencia

Meridional

Botswana

25.2 (2004)

24,o

24.1

Estable

Lesotho

23.5 (2004)

23,7

23.2

Estable

Sudáfrica

16,2 (2005)

18,6

18.8

En crecimiento

Oriental

Burundi

3.6 (2002)

3.3

3.3

Decreasing in capital city

Rwanda

3.0 (2005)

3.8

3.1

Decreasing in urban areas

Tanzania

7.0 (2004)

6.6

6.5

Stable

Uganda

7.1 (2004–2005)

6.8

6.7

Stable

Occidental

Burkina Faso

1.8 (2003)

2.1

2.0

Decreasing in urban areas

Camerú

5.5 (2004)

5.5

5.4

Stable

Ghana

2.2 (2003)

2.3

2.3

Stable

Guinea

1.5 (2005)

1.6

1.5

Stable

Senegal

0.7 (2005)

0.9

0.9

Stable

Sierra Leone

1.5 (2005)

1.6

1.6

Stable

Cuerno

Etiopía

1.6 (2005)

1.0–3.5

0.9–3.5

Decreasing in urban areas

NOTE. Adapted, with permission, from the UNAIDS 2006 report on the global AIDS epidemic [1].

Riesgos de nivel individual para la adquisición y transmisión heterosexual del VIH. Los factores para la adquisición y transmisión del VIH a través de una ruta de exposición heterosexual están bien caracterizados, pero su importancia relative varía con la localidad, y las relaciones entre los riesgos biológicos, comportamentales y sociales han sido comprendidos de modo incompleto. Un corpus creciente de evidencia sugiere que la infección de herpes simplex virus–2 es un factor crítico para la infección [44]. La circumcision del varón ha emergido como un factor protectivo relativo contra la adquisición del VIH. Los datos ecológicos relativos a la circuncision del varón han tenido apoyo de un ensayo azaroso propectivo y actualmente están siendo investigados en otros dos ensayos [45]. La alta prevalencia de infección de herpes simplex virus–2 y una baja frecuencia de circumcision de varón fueron identificados en el studio de cuatro ciudades de infección de VIH en África [46] como factores claves que indican la alta prevalencia de la enfermedad. La carga detectable de VIH-1 en las muestras de sangre ha sido asociada con la transmisión sexual en varios estudios de parejas discordantes [47]. El uso de condón de varón es poderosamente protector contra la adquisición y transmisión del VIH y otras infecciones sexualmente transmitidas. La edad muy joven de actividad sexual inicial ha emergido como riesgo de infección de VIH tanto para adolescentes mujeres como para adolescentes varones [48, 49]. El casamiento ha sido promovido como un hecho protector contra la infección de VIH, aunque en muchos estsudios recientes de +África Meridional y más alla ha sido involucrado como factor de riesgo para la infección de VIH en las mujeres jóvenes [50–52]. Los riesgos de infección VIH asociados con el casamiento incluyen las bajas tasas de uso de condón de los maridos con sus esposas y las altas tasas de sexo extramarital de los hombres [53, 54].

¿Cuáles son los impulsores más allá del nivel individual en este contexto epidémico? Muchos han sugerido que las desigualdades de género juegan un rol central, y pueden ser exacerbadas en ambientes de conflicto y enfrentamiento civil [1, 55]. Varios grupos han identificado la marcada disparidad de riesgo de adquisición de VIH entre niñas y niños adolescentes en el sur africano: las prevalencias de tasas de infección de VIH específicas del grupo etario entre las niñas comienzan a aumentar antes en las nniñas que en los niños, y lo hacen más rápido [49]. En el estudio nacional del 2005 de infección de VIH [54], la divergencia de tasas de prevalencia de infección de VIH en Sudáfrica comienza en la temprana adolescencia: hay una tasa de infección de 9.4% de infección entre niñas de 15–19 años, pero solamente una tasa de infección del 3.2% entre muchachos de ese grupo etario. La diferencia es máximamente pronunciada entre las edades de 25 y 29 años, cuando las mujeres tienen una prevalencia de infnección del 33.3%, comparados con el 12.1% entre los hombres. Varios factores pueden ayudar a explicar estas diferencias de género en riesgo de infección, incluyendo la violencia basada en el género y la coerción sexual. Dun­kle et al. [56] observaron que la violencia de la parejas íntima contra las mujeres en SUdáfrica ha conducido a un riesgo aumentado de infección de VIH (ratio de probabilidad ajustada (RP=OR, 1.5; 95% CI, 1.2–1.9). Las tasas de coercion sexual también son sustanciales para muchachas y muchachos de Sudáfrica, y hay un 8.6% de 269.705 alumnos de escuela secundaria que informan al menos un episodio de sexo coercitivo en los doce meses anteriores [57]. La violación o la violencia de parejas no íntimas pueden también ser importantes riesgo de infección de VIH, aunque difíciles de estudiar.

La movilidad Sociedad, en gran parte ell resultado de los patrones de migración de fuerza de trabajo, es otra característica marcada. En el 2003, hubo ~2.5 millones de inmigrantes legales trabajando en Sudáfrica, de los cuales la mayoría eran inmigrantes de las regionales rurales de Sudáfrica y de las vecinas Lesotho, Botswana y Mozambique [58]. El retorno de los refugiados y la movilidad social y laboral incrementada en la Mozambique de posguerra ha sido involucrada en las tasas crecientes de infección de VIH del país [1]. En una serie de estudio de KwaZulu Natal, Sudáfrica, Lurie et al. [58] identificaron un patron postapartheid de migración circular recurrente que estaba fuertemente asociado con la infección de VIH tanto entre migrantes varones como con sus parejas mujeres no inmigrantes. Los migrantes varones tenían 26 veces más probabilidades de haber sido infectados por una parejas exterior que por su cónyuge ( P < .01 ).

Halperin et al. [59] han propuesto recientemente quie, aunque los hombres y mujeres africanas no informan un número superior de parejas sexuales de toda la vida, el nivel de parejas concurrentes es mucho más alto que en otras regions del mundo. Las relaciones de parejas concurrentes pueden tener el poder de crear redes sexuales más complejas, dentro de las cuales puede difundirse el VIH. Además, un informe reciente del distrito de Rakai en Uganda, hecho por Wawer et al. [60] enumera las diferentes tasas de transmisión VIH por coito como un factor de estadio de la infección. Las tasan más altas de trtansmisión se encontraron entre quienes tienen infecciones agudas, con un riesgo relative de 7.25 (95% CI, 3.05–17.25), comparados con las infecciones prevalecientes. La prevalencia incrementada de relaciones concurrentes en conjunto con una probabilidad más alta de transmisión de VIH entre quienes menos probabilidad tienen de ser conscientes del cambio de sue status serol+ogico puuede ayudar a explicar esta dinamica. Hay al menos un factor adicional estructural de relevancia: la provisión inadecuada de condones. El Grupo de Trabajo Mundial de Prevención de VIH [Global HIV Prevention Working Group] [21] calculó que el fondeo actual da apoyo solamente para tres condones por hombre por año en el África subsahariana, lo que da como resultado un faltante estimado de 1.9 miles de millones de condones por año en esta region.

Un modelo ecológico de riesgo de infección de VIH en África Meridional. Hemos desarrollado un modelo ecológico para describer los niveles múltiples de riesgo en África Meridional Africa (figura 4). En el meollo de estos riesgos individuales de adquisición y transmisión de la infección están la frecuencia de uso de condón, el estatus circunciso o no del varón, el estatus de infección de herpes simplex virus–2, la carga viral, y el estatus de tratamiento antirretroviral. En el nivel relaciónal, la violencia de parejas íntima, la migración laboral y las parejas concurrentes aumentan el riesgo de infección. En el nivel comunitario, las asociaciones se amplían. Éstas probablemente incluyen el nivel de autonomía de mujeres y niñas, estigma, movilidad social y normas y creencias sexuales comunitarias. En los niveles nacionales y politicos, hay contextos de derechos humanos, conflictos civiles, la brecha del condón y el acceso a educación de salud sexual. Cada una de estas opera en el contexto del estadio de epidemia avanzada.

Figure 4. Modied ecological model for HIV risks and risk contexts in southern Africa. Adapted from Rhodes and Simic [2]. ARV, antiretroviral therapy; GUD, genital ulcer disease; HSV-2, herpes simplex virus 2; STI, sexually transmitted infection; VCT, voluntary counseling and testing.

DISCUSION

Hemos descrito 3 contextos epidmédico de infección del VIH para 2006: UDI in Eurasia, HSH en el sur mundial, y la zona de epidemia concentrada de África Meridional. En cada uno, los facto5res de nivel individual juegan roles primordiales y siguen siendo metas claves de preveción. Sin embargo, las realidades estrucgturales son poderosos impulsores de la difusión y pueden determinar sustancialmente los riesgos de infecciónd e VIH a nivel individual. Donde no están disponibles para los UDIS el intercambio de agujas y jeringas, observamos más compartir agujas y más infección de VIH. Mientras la cantidad de heroína producida continua aumentando y se siguien abriendo nuevos mercados, observamos epidemias de uso de heroína, particularmente donde hay poco tratamiento de drogas. Cuando los HSH sigue escondidos y su conducta sigue siendo illegal, esperamos que las epidemias de infección de VIH entre HSH continúen.

¿Qué puede hacerse para responder a esas realidades? Mucho. Debemos hacer que los programas de reducción de daños hagan una escalada en todos los lugares donde se tragica heroína y romper la detención logjam en terapia de sustitución. Las intervenciones focalizadas para quienes están en riesgo de infección de VIH deben ser impulsadas por las necesidades de quienes reciben el servicio y deben recibir información de datos epidemiológicos sólidos. Para las epidemias generalizadas de África Meridional, la movilización social y nacional en derredor de la inequidad de género, los derechos sexuales y la reducción de riesgos son prioridades urgentes.

Sigue existiendo una cantidad de desafíos para la investigación epide,miol+ógica de la pandem ia de SIDA. Demasiados estudios son transeccionales y son análisis de nivel individual de poblaciones selectas, con lo que se limita nuestra capacidad de determinar la causalidad. No tenemos un conjunto de estimaciones transeccionales de evidencia aceptado mundialmente: por tanto, los sistemas de vigilancia están limitados a estudios de tendencias en prevalencia. Por lo demás, los análisis contextuales que se dedican a temas tales como el impacto de las limitaciones de los derechos humanos en la adquisición del VIH, están todavía limitados por nuestra capacidad de estudiar los riesgos atribuibles en los niveles de comunidad y población. En la tercera década de la pandemia, todavía no estamos hacienda lo suficiente para controlar la difusión de la infección de VIH.

Acknowledgments

Potential conicts of interest. C.B.: no conflicts.

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