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Solomon, 2009 VIH en el mundo en desarrollo (abreviado para hombres que hacen sexo con hombres) Imprimir E-mail

HIV – Epidemiología de la Infección VIH en el Mundo en Desarrollo

Autores: Suniti Solomon, MD, Sunil Solomon, MBBS, PhD, MPH

 Fecha: 10/1/09 (1 de noviembre del 2009)

Traducido y abreviado por R.F. para referirse sólo a América Latina y HSH, 6 de febrero del 2010

Este texto, sumamente técnico, contiene lo necesario para comprender por qué los hombres que hacen sexo con hombres, incluyendo las personas trans de varón a mujer operadas o no, son la palanca para detener la epidemia de VIH en nuestra región. Se requiere para complementarlo un modelo epidemiológico de difusión del virus.  

Breve Historia y Visión General Global de la Pandemia de VIH

La primera evidencia del SIDA se derivó de una serie de casos de neumonía Pneumocystis carinii (Pneumocystis jirovecii) entre hombres homosexuales de Los Ángeles, California, en 1981.[CDC 1981]  En esa época el término SIDA no existía. En los días tempranos de la epidemia el término más comúnmente usado en los medios era “inmunodeficiencia relativa a los gays” [GRID, “gay-related immune deficiency,”] reflejando que la mayoría de los casos se producían en poblaciones homosexuales. Los Centros para Control y Prevención de Enfermedades en los Estados Unidos inicialmente lo denominaron “la enfermedad de las 4 haches”, ya que la totalidad de los casos tempranos estaban limitados a haitianos, homosexuales, hemofílicos y usuarios de heroína.[Cohen 2006]  Sin embargo, el término SIDA se desarrolló cuando se reconoció que la enfermedad no se limitaba a estas poblaciones y que los Centros de Control y Prevención de Enfermedades usaron oficialmente el término SIDA en una actualización del Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad sobre la epidemia en los Estados Unidos.[CDC 1982]

Aunque los primeros casos de SIDA fueron identificados en 1982, el VIH no fue identificado como agente etiológico del SIDA hasta 1983.[Barré-Sinoussi 1983; Gallo 1984]Siguiendo a esta identificación, la Administración de Alimento y Drogas de los Estados Unidos desarrolló el primer test para identificar anticuerpos contra el VIH — un dispositivo de sistema inmunoabsorbente vinculado a enzimas [ELISA=Enzyme-Linked Inmuneabsorbent System Array]. Hasta que este teste llegó a estar disponible en 1985, todos los casos informados fueron diagnosticados puramente basándose en los signos y síntomas clínicos.

De acuerdo con el Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre VIH/SIDA, los informes de 147 países revelaron una estimación de 33 millones (en la gama de 30 a 36) de personas viviendo con VIH a fines del 2007, incluyendo 2 millones de niños de menos de quince años.[UNAIDS 2008]En general, parece que la prevalencia de VIH se ha estabilizado globalmente desde el 2000. En el 2007, había 2.7 millones de nuevas infecciones de VIH y 2 millones de muertes debidas al VIH/SIDA. Además, aunque la prevalencia se ha estabilizado, la cantidad absoluta de personas infectadas con VIH continua creciendo sin pausa a medida que el número de nuevas infecciones supera al número de muertes relacionadas con el SIDA y el acceso a TARVAE (Terapia Antirretroviral de Alta Eficacia= HAART) mejora en el mundo en desarrollo. El mundo en desarrollo (África, Asia y Sud América) as el hogar de aproximadamente el  90% de todas las personas infectadas de VIH; se estima que el África subsahariana por sí sola da cuenta del  67% de la carga global de VIH/SIDA.[UNAIDS 2008] Sudáfrica (5.7 millones), Nigeria (2.6 millón) e India (2.4 millones) tienen las mayores poblaciones de personas que viven con VIH/SIDA.[UNAIDS 2008]

Origen y Distribución de VIH en el Mundo en Desarrollo

Origen del VIH

A pesar del hecho de que los primeros casos de SIDA fueron descubiertos en los Estados Unidos,[CDC 1981] la epidemia VIH probablemente se originó en África. Los análisis filogenéticos y de secuenciación han provisto evidencia de que el VIH-1 se originó de una cepa de virus de inmunodeficiencia del simio en el chimpancé de África Centrooccidental.[Gao 1999] El VIH-2 probablemente descendió de una forma de virus de inmunodeficiencia del simio encontrado en el mangebey manchado de África Occidental [West African Sooty Mangebey].[Chen 1996] Se ha formulado la hipótesis de que el VIH se mudó de los chimpancés a los humanos a través o bien del contacto entre la sangre del animal muerte con heridas o cortes abiertos en cazadores o vía la ingestión de carne de chimpancé cocinada de modo inapropiado.

El testeo retrospectivo de las muestras almacenadas identificaron evidencia de infección VIH en la República Democrática del Congo en 1959.[Zhu 1998] Sin embargo, estimaciones más recientes han sugerido un origen todavía más temprano en el África Central Occidental, quizás en el comienzo del siglo XX.[Korber 2000; Worobey 2008]  Es por lo tanto probable que la pandemia de VIH se haya originado en África (el tiempo exacto de origen sigue todavía siendo poco claro) y se haya difundido al resto del mundo desde allí. Se cree que el VIH entró en los Estados Unidos por vía de Haití en los últimos años de la década de 1960,[Gilbert 2007]  lo que se corresponde con un flujo de haitianos que volvían a sus hogares después de trabajar en la República Democrática del Congo.

Distribución de Cepas y Subtipos de VIH

Hay esencialmente dos tipos de VIH que infectan humanos: el VIH-1 y el VIH-2. En términos de riesgo de transmisión de VIH y progresión a SIDA; el VIH-1 es más fácilmente transmisible y más virulento.[CDC 1998] El VIH-1 da cuenta de la mayoría de las infecciones de VIH en el mundo. El VIH-2 parece estar más restringido a África Occidental, pero ha habido informes ocasionales de VIH-2 en otras regiones del mundo en desarrollo. También ha habido informes de coinfecciones de VIH-1 y HIV-2 en el mismo individuo, muy comúnmente en África Occidental.[Gottlieb 2003]

El VIH-1 puede después ser clasificado en 3 grupos: “M,” “N,” y “O.” El grupo M as el mayor [“major”] o principal  [“main”] y explica la mayoría (> 90%) de todas las infecciones de VIH del mundo.[Wainberg 2004]  El grupo O se refiere al grupo “externo” [“outlier”] y parece estar restringido al África Central y Occidental. El grupo N, raramente observado, es un grupo nuevo de VIH que fue identificado en 1998 en Camerún.[Simon 1998]  Todas las unidades de ELISA VIH  [dispositivo inmunosorbente vinculado a la enzima  [HIV enzyme-linked immunosorbent assay kit] han sido desarrollados para detectar el VIH-1 grupo M, en tanto que algunos de los ELISA nuevos pueden también detectar los grupos N y O.

Además, el grupo M del VIH se clasifica en múltiples subtipos / clades con patrones de distribución característicos en el mundo en desarrollo. Al menos han sido identificados nueve clases genéticamente distintos del grupo M del VIH-1; es decir, A, B, C, D, F, G, H, J, y K.[Robertson 2000; Hemelaar 2006] Además, cuando los individuos se infectan con dos clades VIH, es a veces posible que las 2 clades intercambien material genético dentro de la célula huésped infectada para formar un nuevo clade; a estos nuevos CLADES se hace referencia como formas recombinantes en circulación.

El subtipo A y la forma A / G recombinante en circulación y los clades predominantes en África Central y Occidental, el subtipo A también explica la mayoría de las infecciones en los países de la Antigua Unión Soviética.[Nabatov 2002] La mayoría de las infecciones atribuibles al subtipo B parece estar limitada a los Estados Unidos, Europa Occidental, Australia y Sudamérica.[Wainberg 2004; Oelrichs 2004] El subtipo C explica el 50% de todas las infecciones del mundo [Buonaguro 2007] y as el subtipo predominante en África Meridional y Oriental, India y Nepal. El subtipo D explica una larga proporción de infecciones en África Central y Oriental. La forma recombinante A / E explica la mayoría de las infecciones de VIH en Asia Sudoriental.[Menu 2006; Motomura 2000; Piyasirisilp 2000] El subtipo F comúnmente se ha encontrado en Sudamérica. El subtipo G se encuentra comúnmente en África Occidental y Central. Los subtipos H, J y K han sido casi exclusivamente limitados a los países del África Central.

La distribución de clades es importante primordialmente porque 1) los informes han sugerido que la progresión de la enfermedad de VIH puede ser determinada por el clase del virus[Vasan 2006; Kiwanuka 2008] y 2) las tasas de Resistencia de drogas pueden variar dependiendo del clade, especialmente en el contexto de nevirapina de dosis única[Eshleman 2005] No ha habido evidencia concluyente que sugiera que la respuesta a los agentes antirretrovirales varía por clade.

Clasificación de Epidemias y Su Distribución

La mayoría de las epidemias VIH específicas de nación pueden ser clasificadas en uno de dos tipos: generalizada o concentrada. Una epidemia generalizada es una epidemia en la cual la prevalencia del virus en la población general es > 1%. Los países con la más alta prevalencia VIH de África son Swazilandia (26.1%), Botswana (23.9%), y Lesotho (23.2%).[UNAIDS 2008] Fuera de África, las naciones con epidemias generalizadas incluyen algunos países en el Caribe, tales como las Bahamas (3.0%) y Haití (2.2%), así como Tailandia (1.4%), Ucrania (1.6%) y la Federación Rusa (1.1%), y estos últimos representan los únicos países de Asia con prevalencia Nacional > 1%. La mayoría de las epidemias VIH generalizadas son impulsadas por la relación sexual penetrativa heterosexual.

En la mayoría de las demás partes del mundo, las epidemias de VIH están concentradas en poblaciones de alto riesgo, tales como usuarios de droga inyectable, hombres que tienen sexo con hombres, trabajadoras sexuales mujeres [biológicas, N.del. T], trabajadores migrantes y camioneros. Sin embargo, en años recientes un interjuego entre uso de droga y sexo ha causado que las parejas de los usuarios de droga inyectable y las trabajadoras sexuales mujeres que usan drogas se hayan visto cada vez más afectadas por el VIH/SIDA, especialmente en la Federación Rusa y Ucrania.[Platt 2005; Shakarishvili 2005]  

Además, las epidemias de VIH de alta prevalencia entre hombres que hacen sexo con hombres apenas acaban de comenzar a ser informadas en muchas regiones del mundo en desarrollo. Sin embargo, el acceso a prevención y servicios de tratamiento para estas poblaciones sigue siendo limitado. Una reciente reseña sugiere que los hombres que hacen sexo con hombres en Asia tienen un riesgo superior casi 19 veces superior (razón de probabilidades: 18.7; 95%; intervalo de confianza: 17.7-19.7) de estar infectados de VIH cuando se los compara con la población general.[Baral 2007]

Transmisión Heterosexual de VIH-1 en el Mundo en Desarrollo

La transmisión heterosexual explica la mayoría de las infecciones de VIH en el mundo. El riesgo por acto sexual de adquirir el VIH de un individuo infectado varía con el tipo de relación sexual, como se muestra en la Tabla 1 .[Smith 2005]

Tabla 1. Riesgo Estimado por Acto de Adquisición de VIH por Ruta de Exposición Sexual [Smith 2005]

Ruta de Exposición

Riesgo por cada 10.000 exposiciones a una fuente infectada asumiendo que no se usan condones

Relación sexual anal receptiva

50.0

Relación sexual penil-vaginal receptiva

10.0

Relación sexual anal insertiva

6.5

Relación sexual penil-vaginal insertiva

5.0

Relación sexual oral receptiva

1.0

Relación sexual oral insertiva

0.5

Sin embargo, hay muchos otros factores además del tipo de exposición sexual que pueden afectar la transmisión del VIH entre parejas heterosexuales. Algunos de los factores más importantes incluyen infecciones sexualmente transmitidas, los nivele de VIH-1 ARN,  la circuncisión del varón y la cantidad de diferentes parejas sexuales. Las infecciones sexualmente transmisibles, especialmente las infecciones ulcerativas como el virus de herpes simples tipo 2 y la sífilis, aumentan el riesgo de transmisión y adquisición del VIH.[Chesson 2000] Los niveles más altos de ARN VIH-1 también están asociados con un riesgo superior de transmisión.[Gray 2001] Los datos recientes de ensayos clínicos han demostrado el beneficio de la circuncisión del varón en la reducción de la adquisición de la infección de VIH; el riesgo de adquisición de VIH es 50% a 60% más bajo en hombres circuncisos comparados con hombres incircuncisos.[Auvert 2005; Bailey 2007; Gray 2007] Más recientemente, los datos han sugerido que la circuncisión del varón también podría reducir el riesgo de adquisición del herpes simplex tipo 2, una infección que aumenta el riesgo de adquisición de VIH.[Tobian 2009] El riesgo de adquisición de VIH también aumenta a medida que aumenta la cantidad de parejas.

Sudamérica

En Sudamérica la transmisión heterosexual y las trabajadoras del sexo mujeres juegan un rol mucho más pequeño en la difusión de la epidemia del VIH (Tabla 5). Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que una cantidad creciente de mujeres están siendo infectadas con VIH en esta región (e.g., Argentina, Brasil, Perú, Uruguay).[UNAIDS 2008] De modo similar al caso de la Federación Rusa, se formula la hipótesis de que la relación no protegida con parejas varones usuarios de droga inyectable as responsable de la cantidad de nuevas infecciones entre mujeres. Además, también se cree que juega un importante rol en la transmisión heterosexual del VIH en esta región la relación sexual no protegida con un varón que tiene otra pareja varón [considerando incluidas en esta última categoría también a las travestis, N.del T.] (i.e., prácticas bisexuales [incluyendo la relación con travestis, N.del T.]) .[UNAIDS 2008]

Tabla 5. 2007 Estadísticas de VIH en América Central y del Sur[UNAIDS 2008]

 

Transmisión Homosexual del VIH-1 en el Mundo en Desarrollo

Aunque los primeros casos der VIH fueron informados entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH), la epidemia VIH entre HSH ha sido ensombrecida en los años recientes por la pantagruélica epidemia heterosexual de África y Asia Meridional. El sexo entre hombres, especialmente la relación sexual anal receptiva, tiene la tasa de adquisición de VIH más alta de todas las formas de relación sexual. Por lo tanto, HSH es una población en alto riesgo de adquisición de VIH. Todos los cofactores asociados con transmisión de VIH entre parejas heterosexuales, con la excepción de circuncisión, también se aplican a la transmisión homosexual del VIH. El rol de la circuncisión en la prevención de la infección de VIH entre HSH es todavía poco claro.

Basándonos en los datos disponibles, as claro que los HSH son un grupo de alto riesgo para la adquisición del VIH. Sin embargo, los datos son escasos y muchas de las estimaciones surgieron de muestreos de conveniencia y estudios transeccionales. Los HSH están sujetos a estigma, discriminación e incluso prisión  [Ottosson 2009] en muchas partes del mundo en desarrollo y, por tanto, son una población difícil de alcanzar. Por lo tanto, los métodos innovadores de conducir estudios de vigilancia entre HSH deben ser evaluados y ejecutados en todas las regiones del mundo en desarrollo para monitorear las tendencias en la difusión del VIH entre los HSH e implementar intervenciones apropiadas y en tiempo justo.

América del Sud

El sexo no protegido entre hombres es el principal impulsor de la epidemia de VIH en muchos países de América Central y del Sur, tales como Perú, México, Argentina, Colombia, and Brasil (Tabla 4).[Baral 2007; UNAIDS 2008]  Se estima que los hombres que tienen sexo con hombres en las Américas tienen una probabilidad 33 veces mayor de ser VIH positivos en comparación con la población general (ratio de probabilidades: 33.3; 95% intervalo de confianza: 32.3-34.2).[Baral 2007]  La prevalencia de VIH promedio tomada en conjunto entre hombres que hacen sexo con hombres en algunos países de esta región son las que siguen: México (25.6%), Bolivia (21.2%), Colombia (19.4%), Uruguay (18.9%), Brasil (14.4%), Perú (12.2%), y Argentina (12.1%). Casi el 60% de todas las infecciones de VIH diagnosticadas en México son atribuibles a sexo no protegido entre hombres.[UNAIDS 2008]

América Central y del Sud

Aunque el uso de droga inyectable todavía contribuye a la epidemia de VIH en América Central y del Sud, la proporción de nuevas infecciones atribuible aaal uso de equipo de inyección contaminado parece estar declinando en muchos países de esta región.[UNAIDS 2008] Sin embargo, se estima que aproximadamente el 29% de los aproximadamente de los dos millones de usuarios de droga inyectable que residen en esta región están viviendo con VIH ,[Mathers 2008] y una alta prevalencia de VIH todavía se documenta entre usuarios de droga inyectable en muchos países centro y sudamericanos, notablemente Argentina (49.7%), Brasil (48%), Perú (13%) y Paraguay (9.4%).

Estrategias de Prevención del Mundo en Desarrollo

En años recientes se ha vuelto evidente que no as realista cree que la epidemia VIH puede ser erradicada solamente con tratamiento postinfección. De hecho, en 2007 hubo 5 nuevas infecciones por cada dos pacientes que iniciaron terapia antiretroviral, y la mayoría de las nuevas infecciones se produjeron en el mundo en desarrollo.[Merson 2008; UNAIDS 2008] Por tanto, as esencial que el acceso a servicios de prevención sea tratado con tanta o más importancia que el acceso a terapia antiretroviral.

Se ha vuelto cada vez más claro, en relación con estrategias de prevención de VIH, que  “Un modelo no le encaja a todo el mundo [One size does not fit all].” Por lo tanto, es esencial que la combinación de estrategias de prevención,[Coates 2008] tales como la circumcision del varón más promoción aumentada del condón o el testeo y aconsejamiento voluntarios más inmediata iniciación de HAART para minimizar la transmisión secundaria del VIH sean evaluados e implementados en el mundo en desarrollo.

Consejería y Testeo Voluntarios

El testeo y aconsejamiento voluntarios(TAV=VCT) es probablemente uno de las intervenciones más viejas y más fáciles de implementar que es efectiva para inducir el cambio de conducta entre individuos de alto riesgo.[Denison 2008]  Hay numerosos informes de regiones del mundo en desarrollo de la reducción de prácticas de correr riesgos (tanto conductas sexuales como uso de equipo de inyección contaminado) siguiendo el testeo de VIH y el aconsejamiento de riesgo.[Solomon 2008] Sin embargo, en el mundo en desarrollo existen varias barreras específicas que impiden derivar el beneficio máximo de esta herramienta. Primero, las altas tasas de estima y discriminación asociadas con TAV VIH HIV VCT ha menudo han sido citadas como barreras fundamentales para la utilización de servicios de TAV especialmente en el mundo en desarrollo.[Ma 2007] Segundo, la distancia al centro de TAV también ha sido frecuentemente citada como barrera. Un estudio en curso está apuntado a evaluar el rol de las clínicas móviles de TAV en la aceptación de servicios de TCV en el mundo en desarrollo  [NCT00203749; Kawichai 2007; Morin 2006] Tercero, la falta de percepción de riesgo y, en un grado menor, la carencia de conocimiento relativo a la existencia y beneficio de la terapia antirretroviral a menudo da como resultado una utilización pobre de los servicios de TCV.[Ma 2007] Por lo tanto, es esencial que las poblaciones de alto riesgo se educen en la importancia de la utilización regular de los servicios de TCV. Además, hay una necesidad de vinculación eficiente entre servicios de prevención y tratamiento. Hay habido mucha concentración en el rol de la TARVAE en la prevención de la transmisión del VIH y un ejercicio de modelado reciente sugiere que el diagnóstico temprano y la iniciación inmediata de terapia antirretroviral podrían dar como resultado una casi erradicación der la epidemia de VIH dentro de los próximos 50 años.[Granich 2009]

Manejo de las Infecciones de Transmisión Sexual

El manejo a tiempo de las infecciones sexualmente transmitidas (ITS) también ha sido asociado con un riesgo reducido de adquisición de VIH, y las mediciones para aumentar el diagnóstico a tiempo y el manejo de las ITS necesitan ser mejorados en el mundo en desarrollo. Algunas de las barreras principales asociadas con este procedimiento son similares a las barreras asociadas c on el testeo y consejería voluntarios TCV [voluntary counseling and testing (VCT)], tales como el estigma, la discriminación y el acceso a las clínicas de ITS. [Uusküla 2006] En algunos países, las clínicas de ITS no ofrecen como rutina los servicios de TCV VIH. Es esencial que los servicios de TCV VIH estén disponibles en las clínicas de ITS o en las localidades cercanas para maximizar la derivación de pacientes de alto riesgo a TCV VIH.

Intervenciones Dirigidas a las Mujeres

En términos de transmisión de madre a hijo, el desafío primordial as aumentar el acceso a servicio de prevención, tales como nevirapina de dosis única. Además, los métodos innovadores de prevenir la transmisión posnatal de VIH de madre a hijo se necesita para minimizar la transmisión por vía de alimentación de pecho. Adicionalmente, la resistencia a la nevirapina tanto en la madre como en los niños después de la exposición a una dosis única de nevirapina así como a los series extendidas de nevirapina [Eshleman 2005; Moorthy 2009] y respuesta subsiguiente a HAART [Lockman 2007]  es un asunto de seria preocupación a medida que el acceso a TARVAE aumenta en el mundo en desarrollo. Los métodos de minimizar la Resistencia a la dosis única de nevirapina y / o nuevas estrategias necesitadas para ser evaluadas e implementadas. [Chaix 2006]

Además de estas herramientas, intervenciones controladas por muhjeres, tales como microbicidas vaginales y profilaxis preexposición se necesitan urgentemente en el mundo en desarrollo. A pesar de algún progreso en el empoderamiento de las mujeres a lo largo de los años, la negocación del uso del condón sigue todavía siendo un gran problema.

Terapia Antirretroviral en el Mundo en Desarrollo

Desde que se introdujo en 1996, TARVAE [HAART[ ha revolucionado el manejo de la enfermedad del VIH suprimiendo la replicación virológica y por tanto mejorando llla supervivencia de la gente que vive con VIH/SIDA.[Mocroft 1998; Palella 1998] Sin embargo, en los años tempranos de la TARVAE, la mayoría de los individuos que requerían tratamiento para la infección de VIH no estaban en posbilidad de acceder a TARVAE a causa de su costo prohibitivamente alto. Desde la producción de agentes antirretrovirales genéricos en el 2002, la introducción de programas de terapia antiretroviral en escala hecha por gobiernos en países tal les como Brasil e India, y por programas como la Iniciativa 3 por 5 de la Organización Mundial de la Salud, el PEPFAR estadounidense [President’s Emergency Plan for AIDS Re lief]; el Fondo Glotal de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria  [Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria]; y la Iniciativa de SIDA Clinton  [Clinton AIDS Initiative], el acceso a TARVAE =HAART ha mejorado espectacularmente en el mundo en desarrollo. Como resultado, el número absolute de personas que inician TARVAE en contextos en desarrollo ha aumentado de menos de 0.5 millones in 2002 a aproximadamente 3.0 millones a fines del 2007.[UNAIDS 2008]  Sin embargo, se estima que solamente el 31% de los pacientes que requieren el tratamiento de VIH en los países en desarrollo están actualmente recibiendo TARVAE [HAART].

Aunque se ha hecho un progreso spectacular con el aumento del acceso a TARVAE en el mundo en desarrollo, siguen existiendo varios desafíos. Primero, como con los servicios de prevención, la mayoría del aumento en la iniciación la TARVAE se produjo en Africa.[UNAIDS 2008] Los  usuarios de droga inyectable — el impulsor primordial de la epidemia en muchos países de Europa Oriental —tienen acceso limitado a HAART, primordialmente  porque su conducta es punible por ley. Problemas similares existen con las poblaciones de  hombres que hacen sexo con hombres en muchas partes del mundo en desarrollo. Segundo, la mayoría de los pacientes que inician HAART lo hacen en estadios avanzados de la enfermedad de VIH con bajos conteos celulares de CD4+ , que han sido asociados  con tratamientos más pobres de nevirapina y lamivudina , —un régimen que tiene muchas limitaciones en términos de secuenciación de NRTIs.[Cozzi-Lepri 2009]

Conclusión

El África subsahariana arrastra la más grande carga de la epidemia de VIH en el mundo en desarrollo; la transmisión de VIH en esta region se hace predominantemente a través de relación sexual heterosexual. Consecuentemente, los mayores esfuerzos de prevención se han concentrado en la transmisión heterosexual. Datos recientes sugieren que la epidemia de VIH en esta región está estabilizándose y que incluso puede estar declinando en algunos países. Sin embargo, hay epidemias crecientes entre otros grupos de riesgo que incluyen usuarios de drogas inyectables y hombres que tienen sexo con hombres en países africanos así como en otras regiones de todo el mundo, incluyendo Europa Oriental (eg, los estados de la Antigua  Unión Soviética) y Asia Sudoriental. Por contraste, los esfuerzos de prevención dirigidos a estas epidemias han hasta ahora sido insuficientes. Es crítico que los esfuerzos de prevención y tratamientos sean incrementados en estas regiones y entre estas subpoblaciones; si se dejan sin oposición tienen el potencial de diseminar el VIH a la población general de dos modos: vía la transmisión a las parejas sexuales de los usuarios de drogas inyectables y en muchos países a las parejas mujeres de los hombres que hacen sexo con hombres.

A medida que el acceso al tratamiento de VIH se expande en los países en desarrollo, las epidemias coexistentes de infección de tuberculosis, hepatitis B y hepatitis C, que pueden complicar tanto la misma infección de VIH como la entrega de y respuesta a la terapia antirretroviral, continúan siendo una causa fundamental de preocupación. Estos temes necesitan ser enfocados en el planeamiento de programas de tratamiento de VIH dentro de esta región. Aunque el acceso al tratamiento se ha aumentado en 10 veces en los pasados 6 años, la expansión de programas de prevención sigue todavía quedando muy atrás. Se necesita tomar medidas para mejorar el acceso a instrumentos de prevención, tales como consejería y testeo voluntarios, circuncisión del varón e intervenciones de reducción de daños por las poblaciones que son más difíciles de alcanzar, incluyendo las poblaciones rurales, los hombres que hacen sexo con hombres y los usuarios de droga inyectable.

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