QUIENES ESTAN MAS EN RIESGO SON LOS HSH Imprimir

DESDE HACE AÑOS, QUIENES CORREN MAYOR RIESGO DE INFECTARSE DE VIH SON LOS GAYS, TRANS, BIS y OTROS HSH (hombres que hacen sexo con hombres)

A fines de la década del noventa se produjo un gran cambio en la epidemia de VIH en Latinoamérica: en las estadísticas entró un aluvión de mujeres infectadas. De pronto, una epidemia que era prácticamente en su totalidad de varones comenzó a hacerse mixta: 9 varones por cada mujer, 8 varones por cada mujer Los Usuarios de Droga Inyectable, en su gran mayoría varones, estaban infectando a sus esposas y novias. Y los varones que habían adquirido VIH por el medio que fuera también estaban infectando a sus parejas mujeres. En los primeros años del siglo XXI la proporción llegó a ser de siete varones infectados por cada tres mujeres.

Y allí se detuvo. La feminización había sido un fenómeno pasajero. Una gran cobertura publicitaria y un desdichado reduccionismo de la realidad siguió repitiendo machaconamente “las mujeres son las que están en máximo peligro”, y la voz de los gays y otros HSH no alcanzaba a ser escuchada: la discriminación y estigma que caen sobre los HSH en nuestro país se manifiesta entre otras cosas silenciándonos. (Vean en este recuadro la Respuesta a Mabel Bianco, de diciembre pasado, a un cuarto de página de Clarín donde la ex Directora Nacional de SIDA insistía en que la epidemia se estaba feminizando; nadie la publicó en ninguna parte,)

Los HSH son la Subpoblación que mayor peligro corre : en el mundo casi decuplican el peligro que corre la población general. En la Argentina, corren casi 20 veces más peligro que la población general; en el Uruguay, tienen cuarenta y una veces más probabilidades de infectarse que cualquier otro uruguayo.

Publicamos un SUMARIO DE LOS EDITORES, en lenguaje claro y sencillo, para explicar esta realidad a todos, y también para los estudiosos y los curiosos el texto de la lapidaria investigación del año 2007 de Baral y otros autores, dejando en inglés solamente las partes excesivamente técnicas.


Rafael Freda

 

 Public Library of Science- MEDICINE - December 2007 | Volume 4 | Issue 12 | e339

Sumario de los Editores de Baral et al.

 

Trasfondo.

El SIDA (Síndrome de Enfermedad de Inmunodeficiencia Adquirida) emergió primero en los primeros años de la década del 80 entre varones gays que vivían en Nueva York y California. Pero, a medida que la enfermedad rápidamente se espació por el mundo, resultó claro que el SIDA también afectaba a los hombres y mujeres heterosexuales. Ahora, un cuarto de siglo después, 40 miliones de personas están infectadas con virus de inmunodeficiencia (VIH) el organismo que causa el SIDA. EL VIH se difunde, la mayoría de las veces, por tener sexo no protegido con una pareja infectada y en el África subsahariana, la región que ha sido más terriblemente golpeada por el VIH/SIDA, predomina la transmisión heterosexual. Sin embargo, globalmente, del 5% al 10% de todas las infecciones de VIH se creen que se dan en hombres que tienen sexo con hombres (HSH, término que abraza hombres gays, bisexuales, transgéneros y heterosexuales que a veces tienen sexo con hombres), y en varios países de altos ingresos, incluyendo los EEUU, el contacto sexual varón-a-varón sigue siendo la ruta de transmisión de VIH más importante.

¿Por qué se hizo este estudio?

En los EEUU, la población HSH es visible y hay considerable conciencia sobre los riesgos de transmisión de VIH asociada con sexo entre hombres. En muchos otros países, los HSH son mucho menos visibles. Siguen siendo invisibles porque temen a la discriminación, a la estigmatización (que es ser considerado socialmente inaceptable) o al arresto: el sexo entre hombres es ilegal en 85 países. Por consiguente, los HSH a menudo están subrepresentados en los sistemas de vigilancia de VIH y en los programas de prevención y cuidado. Si la epidemia de SIDA va a ser detenida alguna vez, se necesita saber mucho más sobre la prevalencia del VIH (la proporción de la población que está infectada) entre los HSH. En este estudio, los investigadores han hecho una reseña sistemática (un tipo de investigación donde los resultados de los estudios existentes son reunidos) en informes publicados de prevalencia de VIH entre HSH en países de bajos y medianos ingresos para conseguir una mejor pintura de la epidemia global de VIH en esta población.

¿Qué Hicieron los Investigadores y Qué Encontraron?

Los investigadores encontraron 83 estudios publicados que informaban la prevalencia de VIH en 38 países de bajo y mediano ingreso en Asia, África, las Américas y Europa Oriental. Cuando los resultados fueron combinados (en lo que los estadísticos llaman un metanálisis) se descubrió que los HSH tenían una probabilidad 19.3 veces más alta de infectarse con VIH que la población general. Esto se describe como “razón de probabilidades combinada” (RP) de 19.3. Los investigadores también hicieron varios anàlisis de subgrupos donde preguntaron si factores tales como el uso de drogas inyectables (otro factores de riesgo para la transmisión de VIH), el ingreso per capita, la región geográfica o la prevalencia de VIH en la población general estaban asociadas con riesgo diferencial (aumento en la probabilidad( de infección de VIH comparando con la población general. Por ejemplo, encontraron que en países donde la prevalencia de VIH en la población general era muy baja (menos de un adulto infectado por cada 1.000) la RP combinada de HSH, comparada con la población general, era de  58.4; donde era alta (more de 1 adulto infectado por cada 20 personas), la RP combinada de HSH era 9.6.

¿Qué significan estos Resultados?

             Estos resultados indican que los HSH que viven en países de ingreso bajo y medio tienen un riesgo mayor de infección de VIH que las poblaciones generales de esos países. Los anàlisis de subgrupos indican que la alta prevalencia de VIH entre HSH no está limitada a una región cualquiera en particular o a un nivel de ingreso en particular, o a países con alguna prevalencia de VIH específica o al nivel de uso de drogas inyectables. Aunque el pequeño número y diseño de los estudios incluidos en el metanálisis pueden afectar la precisión numérica de estos resultados, la clara tendencia hacia una prevalencia de VIH superior entre los HSH sugiere que los esfuerzos de vigilancia de VIH deben ser expandidos para incluir a los HSH en aquellos países donde en la actualidad se los pasa por alto. Se deben también hacer esfuerzos para incluir a los HSH en los programas de prevención de VIH y para mejorar la eficacia de estos programas investigando los factores culturales, comportamentales, sociales y de políticas públicas que subyacen en la alta prevalencia de VIH entre los HSH. Al incrementar la vigilancia, la investigación y la prevención entre los HSH de los países de bajo y medianos ingresos, sería posible frenar la transmisión de VIH en esta población marginalizada y reducir el peso global del VIH.

Additional Information. Please access these Web sites via the online version of this summary at http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.0040339.
_ The International Lesbian and Gay Association provides a world legal map on legislation affecting lesbian, gay, bisexual, and transgendered people
_ The International Gay and Lesbian Human Rights Commission provides a page called Off the Map: How HIV/AIDS Programming is Failing Same-Sex Practicing People in Africa
_ amfAR has launched their MSM initiative, which is focused on providing support to front-line community groups working on
providing services and doing research focused on HIV among MSM in lower income-settings
_ Information is available from the US National Institute of Allergy and Infectious Diseases on HIV infection and AIDS
_ HIV InSite has comprehensive information on all aspects of HIV/AIDS, including a list of organizations that provide information for gay men and MSM
_ Information is available from Avert, an international AIDS charity, on HIV, AIDS, and men who have sex with men
_ The US Centers for Disease Control and Prevention provides information on HIV/AIDS and on HIV/AIDS among men who have sex with men (in English and Spanish)

 

Public Library of Science

MEDICINE

Diciembre 2007 | Volumen 4 | Número 12 | e339

Riesgo  Elevado de Infección por VIH entre Hombres Que Hacen Sexo con  Hombres en Países de Ingreso Bajo y Medio de 2000 a 2006: Una Reseña  Sistemática

 Stefan Baral 1,2,3, Frangiscos Sifakis 1,2, Farley Cleghorn 4, Chris Beyrer 1, 2*


1 Department of Epidemiology, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland, United States of America, 2 Center for Public Health and Human Rights, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland, United States of America, 3 Department of Public Health Sciences, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada, 4 Constella Futures Group, Washington, D.C., United States of America


Funding: Publication costs were offset by a Center for Public Health and Human Rights (CPHHR) operating grant. The source of funding did not play a role in the design of the study, analysis of the data, writing of the manuscript, or the decision to submit for publication.


Competing Interests: The authors have declared that no competing interests exist.

Academic Editor: Seth Kalichman, University of Connecticut, United States of America


Citation: Baral S, Sifakis F, Cleghorn F, Beyrer C (2007) Elevated risk for HIV infection among men who have sex with men in low- and middleincome countries 2000–2006: A systematic review. PLoS Med 4(12): e339. doi:10.1371/journal.pmed.0040339


Received: July 23, 2007. Accepted: October 15, 2007. Published: December 4, 2007

Copyright: _ 2007 Baral et al. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which

permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Abbreviations: CI, confidence interval; FSU, former Soviet Union; IDU, injection drug user; MESH, medical subject heading; MSM, men

who have sex with men; OR, odds ratio


* To whom correspondence should be addressed. E-mail: Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla


RESUMEN


Contexto


Informes recientes de altas tasas de infección por VIH entre hombres que hacen sexo con hombres en Asia, África, Latinoamérica y la Antigua Unión Soviética (AURSS) sugieren altas tasas de transmisión de VIH entre HSH en los países de ingreso bajo y medio. Para investigar la epidemia global del VIH entre HSH y la relación de los estudios de HSH con las poblaciones generales, condujimos una reseña comprensiva de estudios de VIH entre HSH en los países de bajo o mediano ingreso y ejecutamos un metanálisis de datos de prevalencia de HSH informados y de prevalencia de VIH en adultos en edad reproductiva.


Métodos y Hallazgos


Se condujo usando metodología sistemática una reseña comprensiva de la literatura. Se tomaron de cada uno de los estudios que cumplían con los criterios de inclusión los datos relativos a la prevalencia de VIH y del tamaño total de la muestra, y se calcularon valores agregados para cada país. Las estimaciones compartidas de tasa de probabilidades [Pooled odds ratio (OR) estimates] se estratificaron por factores que incluyeron la prevalencia de VIH del país, el nivel clasificado de epidemia de VIH de ONUSIDA [Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS)], la región geográfica, y si los usuarios de drogas inyectables (IDUs, UDIs) jugaban un papel significativo en una epidemia dada. Las tasas de probabilidad compartidas [Pooled Ors] fueron estratificadas por nivel de prevalencia; los países de muy baja prevalencia tuvieron una tasa de probabilidad MSM en general de 58.4 (95% CI 56.3–60.6); los países de baja prevalencia, 14.4 (95% CI 13.8–14.9); y los países de prevalencia media a alta, 9.6 (95% CI 9.0–10.2). Se vieron diferencias significativas en TP para infección de VIH entre HSH cuando se comparaban países de ingreso bajo y medio; los países de bajo ingreso tenían una TP de 7.8 (95% CI 7.2–8.4), en tanto que los países de ingreso medio tenía una TP de 23.4 (95% CI 22.8–24.0). Estratificando el pozo común de TPs [the pooled ORs] de acuerdo con el criterio de si el país tenía un componente sustancial de difusión UDI dio como resultado una TP de 12.8 (95% CI 12.3–13.4) en países donde la transmisión de UDI era prevalente, y 24.4 (95% CI 23.7–25.2) donde no lo era. Por región, la TP para HSH en las Américas era 33.3 (95% CI 32.3–34.2); 18.7 (95% CI 17.7–19.7) para Asia; 3.8 (95% CI 3.3–4.3) para África; y 1.3 (95% CI 1.1–1.6) para los países de bajo y medio ingreso de Europa.


Conclusiones


Los HSH tienen un riesgo marcadamente superior de estar infectados de VIH, comparados con las muestras de población general de países de bajo y mediano ingreso en las Américas, Asia y África. Las TPs de infección VIH en HSH son elevadas en todos los niveles de prevalencia por país y disminuyen a medida que la prevalencia en población general aumenta, pero siguen siendo 9 veces más altas en contextos de prevalencia media a alta. Los HSH de países de ingreso bajo y medio están en estado de urgente necesidad de prevención y cuidado, y parecen estar a la vez subestudiados y por debajo del nivel mínimo de servicios.


El Sumario de los Editores, que en el original seguía a las referencias, figura traducido en un archivo aparte.


Introducción


El contacto sexual varón-a-varón ha sido una importante ruta de difusión del VIH-1 desde que el VIH/SIDA fue identificado por primera vez alrededor de 25 años atrás. El VIH entre los hombres gays, bisexuales y diversamente autoidentificados que tienen sexo con hombres (HSH) sigue siendo un componente significativo o predominante de la epidemia de VIH en una cantidad de países de alto ingreso, incluyendo los Estados Unidos, Australia y gran parte de Europa Occidental [1]. En los Estados Unidos y los contextos europeos, las tasas altas de infección de VIH entre los HSH más jóvenes y de las minorías han sido considerados por muchos como evidencia de difusión de VIH resurgente [2,3]. Los informes recientes de alta prevalencia de HIV entre los HSH de Asia, África, Latinoamérica, y los estados de la Antigua Unión soviética (FSU) indican que los altos niveles de infección por VIH entre los HSH también están siendo identificados en varios países de bajo y medio ingreso [4–8]. Informes de Tailandia, Camboya y Senegal, países caracterizados por prevalencia relativamente baja y en declinación de VIH entre las poblaciones heterosexuales, pero que tienen una prevalencia mayor que el 20% entre los HSH en muestras recientes, sugieren que existe un patrón epidémico no eslabonado entre las tasas de VIH de la población general y las de los HSH [6,9–12].

HSH es un término o expresión acuñado en 1994 para reducir el estigma en contra de los hombres gays, bisexuales, transgéneros y autoidentificados heterosexuales que se involucran en sexo con otros hombres, describiendo conductas y no identidades sociales o culturales [13]. Si bien el término es sensible a la definición de una conducta común entre hombres de identidad diversa, carece de especificidad al ir atravesando los muchos subconjuntos que contiene [14,15]. Múltiples informes han descrito diferencias significativas entre el riesgo de VIH entre los subconjuntos de HSH, incluyendo transgéneros y trabajadores sexuales varones, y entre los HSH que practican penetración anal receptiva versus anal insertiva, matices que se pierden con un término inclusivo como HSH. Sin embargo, HSH es ahora ampliamente usado en la literatura, y lo hemos usado aquí para la estandarización y la comparabilidad a través de los informes y sistemas de vigilancia.

Una reseña de la literatura epidemiológica sugiere que los HSH son estudiados inadecuadamente en muchos países, y que a pesar de los bien caracterizados riesgos de adquisición y transmisión de VIH, los HSH continúan estando subrepresentados en los sistemas de vigilancia de VIH nacionales, en programas de prevención dirigidos a poblaciones específicas [targeted prevention programs], y en el cuidado. Caceres et al. [16] han publicado una estimación reciente de la cantidad de HSH en países de ingreso bajo y medio, y Johnson et al. [17] han reseñado la investigación sobre intervención en VIH para HSH, pero no ha habido un metanálisis de la epidemia de VIH en HSH en los países de bajo y mediano ingreso. Las poblaciones HSH son inherentemente difíciles de reclutar y estudiar en muchos países africanos, asiáticos y de la Antigua Unión Soviética debido a la criminalización en muchos estados, al estigma (al que a menudo se hace referencia como homofobia) y la discriminación. El sexo entre hombres adultos consintientes está criminalizado en 85 países en el 2007, y en más de la mitad de los estados africanos [18]. Donde se han estudiado a los HSH en África, Asia y Latinoamérica, muchos informes no incluye medidas biológicas, o lo hacen entre muestras de HSH altamente seleccionadas, cuya generalizabilidad es poco clara [19–25]. Sin embargo, donde se han medido los niveles de VIH, casi todos los informes sugieren tasas de prevalencia significativamente más altas entre HSH que entre las muestras de población general [16].

Las tasas más altas de infección por VIH tomando todo en cuenta son las que se han visto en el África subsahariana, donde la transmisión heterosexual es la forma principal de difusión [26]. En las epidemias emergentes de la ex URSS, el modo principal de transmisión de VIH es a través de compartir agujas entre usuarios de drogas inyectables (UDIs: IDUs) [27]. Globalmente, hay más de 13 millones de UDIs, con 25 países que han documentado una seroprevalencia de más del 20% entre este grupo [27]. Los grupos de riesgo de UDIs tienden a ser en gran medida de varones en la mayoría de los contextos, e incluye a hombres de todas las orientaciones sexuales. Los HSH que también son IDUs, aunque probablemente son una minoría comparados con la población de HSH en su conjunto, a menudo son el grupo de riesgo que lleva la carga más alta de VIH, lo que hace compleja la interpretación de las tasas de HSH en estos contextos. En las circunstancias y lugares donde predominan los IDUs, nos arriesgamos al comparar las tasas de VIH entre los HSH y las poblaciones heterosexuales donde muchas, o la mayoría de las infecciones son debidas a exposición UDI. Para enfocar este problema, hemos completado anàlisis separados de las epidemias HSH en los países con epidemias UDI sustanciales. El estudio de Aceijas et al, comisionado por el Programa Conjunto de Naciones Unidas para el VIH/SIDA (ONUSIDA: UNAIDS), en el que se detallan los países donde al menos se ha encontrado una cohorte de UDIS con más del 20% de prevalencia de VIH, fue usado como corolario para identificar estos países [27].

Para investigar la epidemia global de VIH entre los HSH y la relación entre los brotes epidémicos entre HSH que se difunden a la población general, hemos conducido una reseña sistemática de estudios de VIH entre HSH en países de bajo y mediano ingreso, y ejecutamos un metanálisis de datos de prevalencia de VIH informados en HSH y entre adultos de edad reproductiva en los países reseñados [28].


Methods


Search Protocol


We searched both electronic databases and conference proceedings for this review. The databases used included PubMed, EMBASE, EBSCO, and the Cochrane Database of Systematic Reviews on October 3, 2006. All the databases were included to ensure sensitivity, though ultimately there was no study included in the final analysis found in other databases that was not also found on PubMed. Inclusion criteria for studies were determined a priori to be: studies including HIV prevalence data among MSM populations (including homosexual, bisexual, male sex workers, transgender, and other country-specific population of MSM); publication in a peer-reviewed journal; an abstract at a conference with peer-reviewed blinded abstract selection process; listed details regarding data sampling techniques; data collection started since January 1, 2000; studies in lowand middle-income countries; and studies taking place in countries where UNAIDS has calculated a general population prevalence for 2006. If the studies were not published in a peer-reviewed journal, though commissioned by governmentmanaged epidemiologic monitoring agencies such as European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS (EuroHIV) or the US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the studies were also included. The following medical subject heading (MESH) terms were used for PubMed, while the same terms were used as keywords in the other databases: ‘‘Homosexual, Men’’ OR ‘‘Homosexual’’ which were cross-referenced with the key word (AND) ‘‘HIV’’ (1,395 articles, 96 reviews) OR the MESH term ‘‘Human Immunodeficiency Virus’’ (107 articles, four reviews) and limited to reports in the English language, published between October 3, 2000, and the present date, and pertaining to individuals 15 y of age and older (Figure 1). The exclusion criteria were studies with a sample size of less than 50, selfreported HIV status rather than serologic testing, and if the sample was a subset of another population used in another study. If studies met inclusion and exclusion criteria, we did not further exclude studies demonstrating 0% prevalence of HIV among MSM. On further review, the 107 articles retrieved using ‘‘HIV’’ as a MESH term was a subset of the collection retrieved using HIV as a keyword. Based on abstract and title alone, 1,280 articles were removed from the search strategy and 115 full texts were retrieved for further analysis. Of these 115 full texts, 22 contained data from at least one study that fulfilled the inclusion criteria. Both online and CD-based abstract volumes were searched from the International AIDS conference; The Conference on HIV Pathogenesis, Treatment, and Prevention; and the Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections with similar restrictions using Boolean logic with search terms including ‘‘men who have sex with men’’ (217 abstracts), ‘‘MSM’’ (265 abstracts), ‘‘homosexual’’ (214 abstracts), ‘‘bisexual’’ (46 abstracts), OR ‘‘transgender’’ (37 abstracts). Of the 779 conference abstracts reviewed, 524 were unique and 49 met all the inclusion and exclusion criteria, though six were later excluded due to the inability to contact the study authors for methodologic clarification, or an inability to retrieve background prevalence of HIV in that country. An additional 16 studies were retrieved from the most recent full report from EuroHIV [5]. The 2004 US Census Bureau database of HIV/AIDS is a thorough compilation of global HIV prevalence studies synthesizing these results irrespective of the methodology used in their collection [29]. This database was used to assess the sensitivity of the literature and abstract search strategies, resulting in two unique conference abstracts being retrieved that met inclusion and exclusion criteria (Figure 1). Significant attention was given to avoiding including the prevalence of HIV among MSM among the same population published in two different reports. Bibliographies of articles were also reviewed, though no unique reports were retrieved by this method. In all, 83 studies from 58 unique reports were used in the meta-analysis describing MSM populations in a total of 38 countries. Abstraction was done by one of the authors (SB), and abstraction methods and data extraction were independently validated by a second author (CB). Conflicts between abstractors were settled by contacting the authors of the study in question for further clarification. This resulted in the removal of four reports for which the authors were unable to be reached. Abstractors were not blinded to the purpose of the study.
fig1

 

 

Figure 1. Search Protocol and Results


Definición de País de Ingreso Bajo y Medio


Las economías se dividen de acuerdo con el ingreso per capita nacional anual bruto, calculado usando el método del Atlas del Banco Mundial. Los grupos son: bajo ingreso, US $ 875 o menos; ingreso medio bajo, US $ 876–3,465; ingreso medio alto, US $ 3,466–10,725; e ingreso alto, US $10,726 o más. Para este análisis, usamos todos los países con un ingreso nacional bruto per capital de menos de US $10,725 [30].


Métodos Estadísticos


Este metanálisis calcula la medición de asociación entre ser HSH, la variable independiente, y la infección por VIH, que es la variable dependiente, y presenta esta relación en la forma de una razón o tasa de probabilidades (RP o TP). Además, se calcularon las estimaciones de prevalencia por país individual (Tabla 1).


Categorías de Epidemias de VIH


Las epidemias de VIH han sido caracterizadas por niveles de prevalencia y /o por estadios epidémicos. Al definir las categorías de prevalencia, hemos usado el esquema propuesto recientemente por Stover et al., que define las epidemias de VIH entre adultos de edad reproductiva (los que tienen entre 15–49 años) como de muy baja prevalencia hasta el 0.5% de los adultos, de baja prevalencia entre el 0.5%–1.0%; de media prevalencia entre 1.1%–5%; y de alta prevalencia, 5% de los adultos [31]. La medida en la que están incluidos, excluidos o no identificados los HSH en estas estimaciones nacionales afecta tanto su validez general como nuestra capacidad de comparar las tasas de infección HSH con las tasas de población general.


Background Population Estimates


General population prevalence was estimated by using reported absolute number of HIV infected adults of reproductive age, 15 y and older, published by UNAIDS in 2006 and, using as the denominator the population estimates of people aged 15–49 y in the respective countries as gathered from the US Census Bureau Population Division International Database [1,32]. The data were then grouped into two categories: the absolute number of the general population who were HIV positive and those who were uninfected. The population estimates calculated by UNAIDS are based on statistical models rather than actual survey data. Since the background population estimates are computed individually, based on the specific dynamics of the HIV epidemic in that country, there is potential for bias in the comparison and pooling of ORs between countries. For very populous and diverse countries such as China and India, different regions of these nations have been classified at different levels of the HIV epidemic (Table 1). Specifically, India has been classified

as having low-level, concentrated, and generalized epidemics; and China as having low level and concentrated epidemics. For China and India, the data were included in the metaanalysis in each of the strata for which they have been categorized. UNAIDS defines what is a country according to the criteria used by the United Nations; thus, separate analyses for Taiwan and Puerto Rico are not included. For this metaanalysis, data from Taiwan were coupled with that of mainland China; similarly, data from Puerto Rico would be included with that of the United States, a high-income country.


Table 1. Meta-Analyses of Aggregate Country Data Comparing HIV Prevalence among MSM and Adults of Reproductive Age in Low and Middle-Income Countries with Data on MSM HIV Prevalence, 2000–2006

 

tabla1

Random effects model pooled OR: Heterogeneity v2¼7845.81 (d.f.¼37) p¼0.00; Test of OR¼1: z¼240.13 p¼0.000. Prevalence level: VL, very low; L, low; M, medium; H, high. UNAIDS level: L, low; C, concentrated; G, generalized.


Estimaciones de Prevalencia HSH


Los datos relativos a la prevalencia y al tamaño total de la muestra fueron obtenidos de cada uno de los estudios que cumplían con los criterios de inclusión. Los valores agregados fueron calculados para cada país combinando el número absoluto de HSH con VIH y sin VIH. Como solamente se coleccionaron de los estudios datos sin procesar, las estimaciones de prevalencia de VIH entre HSH fueron determinadas para cada país con intervalos de confianza del 95% (CIs). Una estimación de prevalencia combinada se calculó combinando una prevalencia de VIH sopesada entre HSH para cada país. La estimación puesta en común fue sopesada de acuerdo con el tamaño de la muestra de HSH estudiados en el muestreo de ese país.


Meta-Analyses


Meta-analyses were completed using the comprehensive statistical software package Stata 9.1 [33]. The Mantel-Haenszel method of pooling OR estimates was used, which automatically adds 0.5 to any 0% prevalence levels seen in Table 1 for the purpose of meta-analysis. Meta-analysis was completed using a random-effects model, as the prevalence estimates are assumed to be random variables representative

of the prevalence of the entire population of MSM. Heterogeneity testing was completed using the DerSimonian and Laird Q test [34]. The data are presented both in the form of forest plots including the OR, its 95% CI, and the relative weight of any particular study in estimating the summary OR for all countries. With the Mantel-Haenszel methodology, larger aggregate sample sizes within a country will increase the precision of the OR (reflected by a narrow CI) and lend more weight to final pooled OR estimates.


Stratified Meta-Analysis


Countries were stratified by epidemic level and by the presence or absence of IDU predominance to determine whether these play a role in determining the overall odds of having HIV among MSM. Background prevalence estimates were categorized as very low (,0.1% prevalence among adults of reproductive age), low (0.1%–0.5%), and medium–high (.0.5%). Pooled estimates were also stratified by whether or not injection drug use played an important role in the transmission of HIV in that country [27,31]. A summary OR was also stratified by geographical location, into the Americas, Europe, Africa, and Asia. The results were then stratified by whether UNAIDS has classified the HIV epidemic level within the country as low level (consistently ,5%

prevalence in any high risk subset), concentrated (consistently .5% in any high risk subset, but less than 1% in antenatal clinics), or generalized (.1% in antenatal clinics).


Results


Individual Country Summary Statistics


Summary statistics, including ORs, aggregate sample sizes, average prevalence of HIV among MSM, and background prevalence is listed in Table 1 for each of the 38 countries used in the meta-analysis as well as the their respective prevalence level and UNAIDS HIV epidemic level categories.


Meta-Analyses


Using studies from all countries, MSM had a 19.3 (95% CI 18.8–19.8) times higher odds of having HIV compared with background populations (Figure 2). When the pooled OR was stratified by prevalence levels of countries, very low-prevalence countries had the highest OR of infection in MSM compared with the general population: in very low-prevalence countries the OR was 58.4 (95% CI 56.3–60.6); in lowprevalence

countries it was 14.4 (95% CI 13.8–14.9); and in medium- to high-prevalence settings it was 9.6 (95% CI 8.9–

10.2) (Table 2). The OR of infection was higher where IDU transmission is not a substantial component of the HIV epidemic: 24.4 (95% CI 23.7–25.2) compared with 12.8 (95% CI 12.3–13.4) where IDUs are a substantial driver of the local HIV epidemic (Table 2). UNAIDS classified low level and generalized epidemics had similar ORs for HIV infection among MSM, and both ratios were higher than that observed in generalized epidemics: 24.5 (95% CI 22.8–26.3) for lowlevel epidemic countries; 23.5 (95% CI 22.9–24.1) for concentrated epidemic countries; and 10.8 (95% CI 10.3–11.4) for generalized epidemic countries (Table 2). Significant differences in ORs for HIV infection among MSM in were seen when comparing low- and middle-income countries; low-income countries had an OR of 7.8 (95% CI 7.2–8.4), whereas middle-income countries had an OR of 23.4 (95% CI 22.8–24.0). Finally, when stratifying by region, an OR for HIV among MSM in the Americas was 33.3 (95% CI 32.3–34.2), 18.7 (95% CI 17.7–19.7) for Asia, 1.3 (95% CI 1.1–1.6) for Europe, and 3.8 (95% CI 3.3–4.3) for Africa (Table 2).


Discusión


En la medida de nuestro conocimiento, éste es el primer metanálisis de datos de encuesta de VIH reunidos de participantes HSH en países de ingreso bajo a medio. En su conjunto, las probabilidades de tener infección por VIH son marcada y consistentemente más altas entre los HSH que entre la población general de adultos de edad reproductiva en toda Asia, África, las Américas, y la ex URSS [FSU]. Hay una cantidad de limitaciones en este estudio. Los HSH en muchos países en desarrollo son a menudo de acceso y de estudio difíciles a causa de la criminalización de su conducta, del estigma social asociado con sus conductas e identidades, de las preocupaciones por la seguridad de los participantes en algunas circunstancias, y de los bajos niveles de baja identificación entre los HSH. Estas barreras probablemente pusieron límites tanto al número como a la cualidad de los estudios de la literatura: solamente unos pocos países de ingreso muy bajo, incluyendo México, Brasil, Tailandia y Perú, han encuestado sistemáticamente a los HSH. La mayoría de estudios citados en este anàlisis son muestras de conveniencia con un diseño transeccional, y por tanto pueden no ser representativas de los HSH. Para determinar un corolario de riesgo de infección de VIH en HSH en países de ingreso bajo y medio, para computar las TPs [Ors] usamos las estimaciones de ONUSIDA de prevalencia en población general para cada país, como población no expuesta. Como carecíamos de controles, los temas que afectaban la validez interna no pudieron ser objetos formales control en nuestro estudio. Los HSH tienden a congregarse en áreas urbanas, al menos parcialmente, lo que explica por qué la mayoría de loe estudios informados son urbanos; nuevamente, esto también puede limitar la generalizabilidad. En países muy populosos como la China e India, puede incluso haber diferencias más marcadas entre las áreas urbanas y rurales en la prevalencia de VIH y en la información de conductas HSH. El sesgo de publicación tiende a afectar los resultados de los metanálisis, tanto en los dominios de la investigación clínica como de la investigación en salud pública, y podrían ser en parte responsables por la magnitud de las asociaciones vistas en este estudio [35]. Para minimizar el efecto del sesgo de publicación, la base de datos de VIH del US Census Bureau y el informe de la vigilancia EuroHIV fueron indagados para validar la sensibilidad de los protocolos de búsqueda de revistas y conferencias. Una limitación mayor de este estudio fue que estaba limitado a publicaciones en idioma inglés, lo que podría servir como fuente de sesgo de lenguaje en los resultados. Dicho esto, usando búsquedas informales en bases de datos no inglesas, los autores no encontraron fuentes de datos primarios que no hubieran también sido informadas en revistas en inglés y entradas al índice de PubMed. Solamente los factores de riesgo de alto nivel para la infección de VIH se determinan en este estudio, y éstos pueden estar sujetos a falacia ecológica, lo que significa que esta mediciones de asociación pueden no ser aplicables en el nivel individual. Aunque los motores individuales de la adquisición y transmisión de VIH entre HSH puede haber sido bien caracterizados en países de alto ingreso, esto mismo no puede decirse en relación con la mayoría de los países de este estudio [36,37]. Solamente con estudios prospectivos de evaluación y observación terminará estando claro si los mismos factores de riesgo para la adquisición y transmisión de VIH se aplican a los HSH de los contextos con ingresos bajo y medio. Finalmente, una porción de la diferencia en RP entre los estratos puede explicarse por un efecto de techo. Esto es, un sesgo donde la magnitud de una asociación relativa, tal como una RP, disminuye cuando aumenta el nivel de trasfondo.

Los HSH probablemente fueron incluidos en algunas muestras de hombres de la población general en edad reproductiva. Este es probablemente el caso de aquellos contextos donde el comportamiento HSH está más escondido. Condujimos un análisis de sensibilidad para determinar la importancia de esta mala clasificación de los HSH. Este abordaje es importante para determinar la validez de las presunciones hechas para cálculos estadísticos en los metanálisis [38]. Usando la prevalencia de comportamiento HSH en cada contexto como fuera calculado por Cáceres et al. [39], se condujo un análisis de sensibilidad removiendo el total (estimado) de población HSH de la población de todos los hombres en edad reproductiva para los países individuales. Entonces recalculamos las probabilidades de infección de VIH entre HSH para una población hipotética donde los HSH no contribuían a la prevalencia de VIH de la población general. Esto modificó la magnitud en general de la RP modestamente, de 1.5% a 7.5%, dependiendo del país, y por tanto tuvo poco impacto en nuestra interpretación de los metanálisis. Los datos y calidad metodológica de estos estudios fueron considerados suficientes para los propósitos de este análisis, debido al hecho de que estos estudios recibieron reseña de pares o fueron publicados como informes gubernamentales, con estándares metodológicos altos tales como el de EuroHIV y los US CDC. A pesar de estar limitaciones, esta metanálisis extrae su fuerza de precisión de las estimaciones combinadas de la RP y de un gran tamaño de muestras acumuladas de HSH (n ¼ 63,538). Al calcular una medida de asociación tal como la RP, se puede notar que dos regiones con idénticas mediciones absolutas, tales como la prevalencia de VIH entre HSH, pueden estar en estadios muy diferentes de la epidemia de VIH, lo que afecta el estatus de riesgo en general de los HSH en esa región. Debido a la heterogeneidad significativa (v2 ¼ 7,845.81) de las EPS de infección de VIH entre HSH de países diferentes, una única RP combinada que describa el riesgo de VIH de los HSH en el mundo no tiene probabilidad de ser válida como una medida precisa de riesgo. En lugar de ello, el valor de estos análisis está en las tendencias generales de los resultados. Estas tendencias de alta prevalencia de VIH entre HSH en el contexto de epidemias de bajo nivel o concentradas habla de la necesidad urgente de aumentar las estrategias de prevención focalizadas en el blancos preciso de esta población en riesgo en los países de ingresos bajos y medianos.

 

 

fig3

Figure 2. Forest Plot Mostrando Metanálisis de Riesgo de Infección de VIH entre HSH comparados con adultos de Edad Reproductiva en Países de Ingresos Bajo y Mediano, 2000–2006


Para determinar si hay un estatus de riesgo diferencia para los HSH dependiendo del nivel de la epidemia de VIH en un país dado, estratificamos la RP combinada por el nivel de prevalencia de la epidemia (muy bajo, bajo y medio-alto, Tabla 2). Hubo una tendencia de RP decrecientes con la prevalencia de población general con una RP de 58.4 en países de muy baja prevalencia, 14.4 en países de baja prevalencia, y de 9.6 en países de prevalencias media y alta. El análisis de subgrupos que evalúa las diferencias en RP por nivel de ingreso mostró una RP de infección de VIH de 23.4 para países de ingreso medio y de 7.8 para países de bajo ingreso. Dado que los países de bajo ingreso en este estudio en general tenían tasas de prevalencia de población general más altas, estos resultados pueden representar un aumento consistente en las probabilidades de VIH entre los HSH a través de los niveles de ingreso, dado el potencial de un efecto techo. A medida que llegan a estar disponibles más datos, será importante determinar en qué grado la pobreza directa o indirectamente afecta la epidemia de VIH entre HSH. Las marcadas diferencias en RP por prevalencia o nivel de ingresos pueden ser una función del estadio epidémico: en países con prevalencia superior entre adultos de edad reproductiva, la transmisión de VIH puede estar vinculada por medio de redes sexual entre poblaciones generales de alta prevalencia y HSH. En países con muy baja prevalencia en poblaciones generales, la transmisión de VIH entre los HSH puede estar aislada y propagada dentro de este grupo de un modo desvinculado.

Para controlar la presunción de que las categorías de nivel de prevalencia son más relevantes que los niveles epidémicos para determinar el aumento relativo de probabilidades de VIH entre HSH, se estratificaron las estimaciones combinadas usando ambos criterios. La estratificación por nivel definido por ONUSIDA mostró que las probabilidades de ser VIH positivo seguía siendo altas entre los HSH de países con epidemias generalizadas (RP 10.8), y era todavía más alta en países con epidemias de bajo nivel (RP 24.5) o epidemias concentradas (OR 23.5) (Tabla 2). La clasificación de ONUSIDA de la epidemia de VIH se diseñó, en parte, para proveer guía sobre el tipo de vigilancia que debe ser conducida en un país. Sin embargo, la ausencia de una diferencia entre las probabilidades de infección de VIH entre los HSH de las epidemias de bajo nivel y las epidemias concentradas sugiere que este sistema de clasificación actualmente no es el ideal para medir el riesgo incrementado de los subconjuntos específicos de población. La precisión de niveles de epidemia VIH puede ser mejorada a medida que datos de prevalencia abarcadoras de poblaciones vulnerables específicas como los HSH se vayan haciendo disponibles.

La dirección de la medida de asociación entre HSH parece ser bastante consistente entre países individuales, regiones geográficas y estadios epidémicos, subrayando la validez externa de los estudios individuales. Europa Oriental parece ser una excepción: Los datos de HSH son escasos, y las epidemias de VIH de la región están primordialmente por la exposición UDI. No se encontró en Europa Oriental un informe publicado revisado por pares o resumen que cumpliera con nuestros criterios de inclusión. El más reciente informe de vigilancia EuroHIV sirvió como fuente primordial de estos datos. Como un número desconocido pero potencialmente significativo de HSH en esta región pueden también ser UDIs, la estimación de la fracción de riesgo atribuible a estos comportamientos diferentes es difícil. Lo que es claro es la necesidad de mayor esfuerzo para caracterizar los riesgos de los HSH en esta región.


Table 2. Stratification of Pooled OR for HIV Infection among MSM by Epidemic Level, Region, Prevalence, and IDU Component

Category Subcategory Number of Countries OR (95% CI)

Level of epidemic Low level 11 24.5 (22.8–26.3)

Concentrated 21 23.5 (24.1–22.9)

Generalized 9 10.8 (10.3–11.4)

Region Americas 15 33.3 ( 32.3–34.2)

Asia 7 18.7 (17.7–19.7)

Europe 12 1.3 (1.06–1.6)

Africa 4 3.8 (3.3–4.3)

Prevalence Very low-prevalence countries 23 58.4 (56.3–60.6)

Low-prevalence countries 8 14.4 (13.9–14.9)

Medium- to high-prevalence countries 7 9.6 (9.0–10.2)

IDU IDU epidemic 16 12.8 (12.3–13.4)

Non-IDU epidemic 22 24.4 (23.7–25.2)

Income level Low-income countries 7 7. 8 (7.2–8.4)

Middle-income countries 31 23.4 (22.8–24.0)


La estratificación de la estimación combinada de RP reveló algunas diferencias generales en el estatus de riesgo entre los HSH tomados mundialmente. La RP más alta para infección de VIH se encontró en las Américas, con 33.3. Era más baja, pero todavía extremadamente alta, en Asia con 18.7, todavía más baja en África con 3.8, y la más baja de todas era Europa Oriental, con 1.3. El resultado relativamente distante de Europa Oriental probablemente se debe, como hemos argumentado, a comparar los HSH con poblaciones donde los UDIs son el impulsor principal del VIH. Las muy altas tasas de las Américas y Asia fueron de lejos las que más evidencia tenían, lo que sugiere que estas epidemias entre HSH son reales, y que estos hombres en verdad están en un riesgo marcadamente superior que los heterosexuales en estos contextos. Los datos relativos a HSH en África fueron los más escasos, pero están comenzando a aparecer. Recientes informes de riesgos de VIH (si no tasas) entre HSH se encontraron proviniendo de Uganda, Zambia, Sudán y Nigeria, aunque no todos cumplían con los criterios de inclusión de este análisis [40–42]. Estas epidemias parecen estar impulsadas, en parte, por el marcado estigma y homofobia de estos contextos y por una falta de estrategias de prevención específicas. Aunque estos datos indican que estas poblaciones HSH tienen una necesidad desesperada de campañas de prevención focalizadas en ellas, la intolerancia social en estos momentos limita los esfuerzos de prevención. ONUSIDA estima que en el 2005, menos de uno en cada HSH globalmente tuvieron acceso a servicios de prevención de VIH apropiados [1].

Estos resultados configuran un claro llamado a la acción en tres frentes: vigilancia, investigación y prevención [39]. Los varios análisis de subgrupo completados para este estudio pueden no explicar necesariamente las complejas diferencias en la dinámica de la epidemia global de VIH, pero sí demuestran que las tasas altas de prevalencia de VIH entre los HSH no están limitadas a un nivel epidémico en particular, categoría de prevalencia, región o nivel de ingreso. Los esfuerzos de vigilancia de VIH deben tomar en cuenta el alto peso del VIH entre los HSH y expandir la vigilancia para incluirlos en países donde no están incluidos ahora. La investigación de ciencias sociales, epidemiológica y comportamental debería usar métodos de muestreo de base poblacional e instrumentos estandarizados de recolección de datos para estudiar la prevalencia de las conductas de riesgo para VIH, el conocimiento sobre VIH, y las interacciones de redes sociales y sexuales, y los papeles que el estatus de circuncisión del individuo y de la pareja puedan jugar en la dinámica de transmisión y adquisición de VIH de varón-a-varón. Los estudios etnográficos podrían describir todavía más los matices culturales y comportamentales de los HSH mundialmente y refinar los instrumentos de recolección de datos. La defensoría de derechos humanos y el cese de la discriminación contra los HSH podrían garantizar mayor acceso a la prevención de VIH y a los servicios de educación, y son una prioridad urgente en gran parte del mundo.

El contacto sexual varón-a-varón no es inherentemente peligroso; solamente en el contexto de un estadio avanzado de la epidemia y falta de medidas preventivas es un riesgo realmente de alto riesgo para la infección de VIH. Notablemente, existe el riesgo de que la demostración de altas tasas de prevalencia de VIH entre los HSH contribuya todavía más al estigma. Sin embargo, las inversiones en prevención generalmente son asignados tomando como base la necesidad; por tanto, el riesgo del estigma incrementado puede ser balanceado por los beneficios potenciales de hacer incidencia política exitosa [successfully advocating] en pro de recursos de fondos dedicados a HSH. En Asia, las inversiones en prevención que se enfocan a los HSH van de cerca del 0% en porciones de China a una altura del 4% en Tailandia [43]. Esta falta de inversión gubernamental es notable, dado que dos metanálisis recientes han demostrado que la prevención y las estrategias de reducción de daños enfocadas a los HSH son exitosas en relación con la disminución de comportamientos de alto riesgo [17,44]. Los HSH han sido en gran medida ignorados tanto por las estructuras sociales como por las estructuras públicas en muchos países ya por demasiado tiempo, dado el peso altamente desproporcionado de VIH que sufren. Vigilancia, investigación y esfuerzos de prevención deberían trabajar en conjunto para frenar la transmisión de VIH en esta población marginalizada.


Acknowledgments


Foremost, we would like to acknowledge the community groups who continue to provide front-line human rights advocacy and health services for MSM in lower-income settings, often with very limited funding and significant personal risk. The authors would like to acknowledge Kay Dickersin, of the Center for Clinical Trials at Johns Hopkins University, as playing a significant role in sharing her expertise in meta-analysis and providing very insightful critical review of the search protocols, statistical analysis methods, and of the manuscript as a whole. We would also like to thank John Stover of the

Constella Futures group for providing the HIV prevalence categories used in analyzing these data as well as important feedback regarding statistical methods. Michel Beusenberg, information officer of HIV strategic information for the World Health Organization (WHO), provided the information regarding the UNAIDS HIV epidemic classifications used in the manuscript which was integral to the study. Mary Dallao of Family Health International (FHI) provided relevant detailed information about the work of FHI surrounding HIV in MSM in Nepal. Finally, Nicole Franck, Senior Program Coordinator at the CPHHR aided in study design and execution, and critically reviewed the manuscript, providing invaluable input.

Author contributions. SB designed the initial search strategies and was one of the authors responsible for abstraction and data analysis. SB was also responsible for authoring the first draft of the manuscript. CB is SB’s supervisor and was the source of the original ideas for this research study. CB was also responsible for abstraction and played a significant role in the writing of this manuscript. FS contributed critical thought, aided in data analysis, and also was responsible for authoring sections of the manuscript. FC helped direct the research, provided extensive critical review of the writing and data analysis methods.


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Última actualización el Sábado, 11 de Abril de 2009 15:14