En el mundo pobre o en desarrollo, el VIH golpea desproporcionadamente en HSH Imprimir

Este importantísimo trabajo de fines del año 2007 probó sin lugar a dudas que, en las epidemias concentradas, los HSH en todas sus variantes, de gays a trans, llevaban el máximo y desproporcionado peso de la epidemia de VIH, y sin embargo en los lugares de alta capacidad de decisión de Argentina y Uruguay era hasta ahora un estudio desconocido, y los Proyectos País del Río de la Plata se redactaron en el año 2009 sin hacer referencia a él. Hemos colocado al principio el Resumen de los Editores, para quien quiera saber rápidamente de qué se trata, y después hemos traducido la parte sustancial del trabajo para quienes se interesan en evaluar la seriedad de estos trabajos. Dejamos en inglés las partes más técnicas y áridas.

Rafael Freda

 

Public Library of Science MEDICINE

December 2007 | Volume 4 | Issue 12 | e339

 

Riesgo Elevado de Infección por VIH entre Hombres Que Hacen Sexo con Hombres en Países de Ingreso Bajo y Medio de 2000 a 2006: Una Reseña Sistemática

 

Stefan Baral 1,2,3, Frangiscos Sifakis 1,2, Farley Cleghorn 4, Chris Beyrer 1, 2*

 

Resumen de los Editores

 

Trasfondo. El SIDA (Síndrome de INmunodeficiencia adquiria) emergió primero en los s primeros años de los ochenta entre hombres gays de Nueva York y California. Pero, a medida que la enfermedad rápidamente se difundió alrededor del mundo, se hizo caro que el SIDA también afectaba a hombres heterosexuales y mujeres. Ahora, a un cuarto de siglo más tarde, 40 millones de personas están infectadas con el virus de inmunodeficiencia adquirida (HIV), el organismo que causa el SIDA. Lo más común es que el VIH se esparza por tener sexo no protegido con una pareja infectada y en el África subsahariana, la región más gravemente golpeada por el VIH/SIDA; la transmisión heterosexual predomina. Sin embargo, globalmente, se cree que del 5% al 10% de todas las infecciones de VIH son en hombres que hacen sexo con hombres (HSH, un término que abarca a los hombres gays, bisexuals, transgéneros y heterosexuales que a veces hacen sexo con hombres), y en varios países de alto ingreso, incluyendo los EEUU, el contacto sexual de varónavarón sigue siendo la truta de transmisión más importante de VIH.

 

¿Por qué se hizo este estudio? En los EEUU, la población HSH es visible y hay una considerable conciencia sobere los riesgos der transmisión de VIH asociados con el sexo entre hombres. En muchos otros países, los HSH son mucho menos visibles. Siguen siendo invisibles por que tienen miedo de la discriminación, de la estigmatización (que es ser considerados socialmente inaceptables), o el arresto: el sexo entre hombres es illegal en 85 países. Consiguientemente, los HSH a menudo está subrepresentados en los sistemas de vigilancia de VIH y en los programas de prevención y cuidado. Si la epidemia de SIDA va a ser deteneida, se necesita saber mucho más sobre la prevalencia del VIH (la proporción de la población que está infectada) entre los HSH. En este estudio, los investigadores han hecho una reseña sistemática (un tipo de investigación donde son reunidos los resutlados de lose studios existents) de los informes publicados de prevlanecia de VIH entre HSH en países de bajo a medio ingreso, para conseguir un retrato mejor de la epidemia mundial de VIH en esta población.

 

¿Qué hicieron y qué encontraron los investigadores? Los investigadores encontraron 83 estudios publicados que informaban prevalencia de VIH en 38 países de ingreso bajo a medio en Asia, Africa, las Americas, y Europa Oriental. Cuando se combinaron los resultados (en lo que los estadísticos llaman un metanálisis) se descubrió que los HSH tenían una probabilidad 19,3 veces mayor de estar infectados con VIH que la población general. Esto se describe como una Razón de Probabilidades (RP) combinada de 19.3. Los investigadores también hicieron varios análisis de subgrupo donde preguntaban si factores tales como el uso de droga inyectable (otro factore de riesgo para la transmisión de VIH),m el ingreso per capital, l region geográfica o la prevalencia de VIH en la población general estaba n asociadas con el riesgo diferencial (aumento en probabilidades) de infección de VIH, comparados con la población general. Descubrieron, por ejemplo, que en países donde la prevalencia del VIH en la población general era muy baja (menos de 1 adulto en 1000 infectados) la RP combinada de HSH comparada con la población general era de 58.4; donde era alta (más de un 1 adulto infectado en 20), la RP combinada para HSH era 9.6.

 

¿Qué significan estos resultados? Estos resultados indicant que los HSH que viven en países de ingresos bajos a medios tienen un riesgo mayor de infección de VIH que las poblaciones generales de estos países. Los análisis de sugrupos indicant que la alta prevalencia de VIH entre los HSH no está limitada a ninguna region o nivel de ingresos en particular, ni a países con cualquier prevalencia específica de VIH o nivel de uso de droga inyectable. Aunque el pequeño número y diseño de lose studios incluídos en el metanálisis pueden afectar la precision numérica de estos resultados, la tendencia clara hacia una prevalencia superior de VIH entre los HSH sugiere que los esfuerzos de vigilancia VIH deben ser expandidos para incluir a los HSH en lprogramas de prevención de VIH y mejorar la eficacia de estos programas investigando los factores culturales, comportamentales, sociales y de políticas públicas que subyacen en la alta prevalencia de VIH entre los HSH. Al incrementar la vigilancia, la investigación y la prevenci+ón entre HSH en países de ingreso bajo a medio, sería possible frenar la transmisión de VIH en esta población marginada y reducir la carga global de VIH.


1 Department of Epidemiology, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland, United States of America, 2 Center for Public Health and Human Rights, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland, United States of America, 3 Department of Public Health Sciences, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada, 4 Constella Futures Group, Washington, D.C., United States of America


Funding: Publication costs were offset by a Center for Public Health and Human Rights (CPHHR) operating grant. The source of funding did not play a role in the design of the study, analysis of the data, writing of the manuscript, or the decision to submit for publication.


Competing Interests: The authors have declared that no competing interests exist.

Academic Editor: Seth Kalichman, University of Connecticut, United States of America


Citation: Baral S, Sifakis F, Cleghorn F, Beyrer C (2007) Elevated risk for HIV infection among men who have sex with men in low- and middleincome countries 2000–2006: A systematic review. PLoS Med 4(12): e339. doi:10.1371/journal.pmed.0040339


Received: July 23, 2007. Accepted: October 15, 2007. Published: December 4, 2007

Copyright: _ 2007 Baral et al. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which

permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Abbreviations: CI, confidence interval; FSU, former Soviet Union; IDU, injection drug user; MESH, medical subject heading; MSM, men

who have sex with men; OR, odds ratio


* To whom correspondence should be addressed. E-mail: Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla

 

RESUMEN

 

Contexto

 

Informes recientes de altas tasas de infección por VIH entre hombres que hacen sexo con hombres en Asia, África, Latinoamérica y la Antigua Unión Soviética (AURSS) sugieren altas tasas de transmisión de VIH entre HSH en los países de ingreso bajo y medio. Para investigar la epidemia global del VIH entre HSH y la relación de los estudios de HSH con las poblaciones generales, condujimos una reseña comprensiva de estudios de VIH entre HSH en los países de bajo o mediano ingreso y ejecutamos un metanálisis de datos de prevalencia de HSH informados y de prevalencia de VIH en adultos en edad reproductiva.

 

Métodos y Hallazgos

 

Se condujo usando metodología sistemática una reseña comprensiva de la literatura. Se tomaron de cada uno de los estudios que cumplían con los criterios de inclusión los datos relativos a la prevalencia de VIH y del tamaño total de la muestra, y se calcularon valores agregados para cada país. Las estimaciones combinadas de razón de probabilidades (RP) [Pooled odds ratio (OR) estimates] se estratificaron por factores que incluyeron la prevalencia de VIH del país, el nivel clasificado de epidemia de VIH de ONUSIDA [Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS)], la región geográfica, y si los usuarios de drogas inyectables (IDUs, UDIs) jugaban un papel significativo en una epidemia dada. Las razones de probabilidad (RP) combinadas [Pooled Ors] fueron estratificadas por nivel de prevalencia; los países de muy baja prevalencia tuvieron una razón de probabilidad MSM en general de 58.4 (95% CI 56.3–60.6); los países de baja prevalencia, 14.4 (95% CI 13.8–14.9); y los países de prevalencia media a alta, 9.6 (95% CI 9.0–10.2). Se vieron diferencias significativas en TP para infección de VIH entre HSH cuando se comparaban países de ingreso bajo y medio; los países de bajo ingreso tenían una RP de 7.8 (95% CI 7.2–8.4), en tanto que los países de ingreso medio tenía una RP de 23.4 (95% CI 22.8–24.0). Estratificando el pozo común de RPs [the pooled ORs] de acuerdo con el criterio de si el país tenía un componente sustancial de difusión UDI dio como resultado una RP de 12.8 (95% CI 12.3–13.4) en países donde la transmisión de UDI era prevalente, y 24.4 (95% CI 23.7–25.2) donde no lo era. Por región, la RP para HSH en las Américas era 33.3 (95% CI 32.3–34.2); 18.7 (95% CI 17.7–19.7) para Asia; 3.8 (95% CI 3.3–4.3) para África; y 1.3 (95% CI 1.1–1.6) para los países de bajo y medio ingreso de Europa.

 

Conclusiones

 

Los HSH tienen un riesgo marcadamente superior de estar infectados de VIH, comparados con las muestras de población general de países de bajo y mediano ingreso en las Américas, Asia y África. Las RPs de infección VIH en HSH son elevadas en todos los niveles de prevalencia por país y disminuyen a medida que la prevalencia en población general aumenta, pero siguen siendo 9 veces más altas en contextos de prevalencia media a alta. Los HSH de países de ingreso bajo y medio están en estado de urgente necesidad de prevención y cuidado, y parecen estar a la vez subestudiados y por debajo del nivel mínimo de servicios.

 

El Resumen del Editor de este artículo sigue a las Referencias.

 

Introducción

 

El contacto sexual varón-a-varón ha sido una importante ruta de difusión del VIH-1 desde que el VIH/SIDA fue identificado por primera vez alrededor de 25 años atrás. El VIH entre los hombres gays, bisexuales y diversamente autoidentificados que tienen sexo con hombres (HSH) sigue siendo un componente significativo o predominante de la epidemia de VIH en una cantidad de países de alto ingreso, incluyendo los Estados Unidos, Australia y gran parte de Europa Occidental [1]. En los Estados Unidos y los contextos europeos, las tasas altas de infección de VIh entre los HSH más jóvenes y de las minorías han sido considerados por muchos como evidencia de difusión de VIH resurgente [2,3]. Los informes recientes de alta prevalencia de HIV entre los HSH de Asia, África, Latinoamérica, y los estados de la Antigua Unión soviética (FSU) indican que los altos niveles de infección por VIH entre los HSH también están siendo identificados en varios países de bajo y medio ingreso [4–8]. Informes de Tailandia, Camboya y Senegal, países caracterizados por prevalencia relativamente baja y en declinación de VIH entre las poblaciones heterosexuales, pero que tienen una prevalencia mayor que el 20% entre los HSH en muestras recientes, sugieren que existe un patrón epidémico no eslabonado entre las tasas de VIH de la población general y las de los HSH [6,9–12].

HSH es un término o expresión acuñado en 1994 para reducir el estigma en contra de los hombres gays, bisexuales, transgéneros y autoidentificados heterosexuales que se involucran en sexo con otros hombres, describiendo conductas y no identidades sociales o culturales [13]. Si bien el término es sensible a la definición de una conducta común entre hombres de identidad diversa, carece de especificidad al ir atravesando los muchos subconjuntos que contiene [14,15]. Múltiples informes han descrito diferencias significativas entre el riesgo de VIH entre los subconjuntos de HSH, incluyendo transgéneros y trabajadores sexuales varones, y entre los HSH que practican penetración anal receptiva versus anal insertiva, matices que se pierden con un término inclusivo como HSH. Sin embargo, HSH es ahora ampliamente usado en la literatura, y lo hemos usado aquí para la estandarización y la comparabilidad a través de los informes y sistemas de vigilancia.

Una reseña de la literatura epidemiológica sugiere que los HSH son estudiados inadecuadamente en muchos países, y que a pesar de los bien caracterizados riesgos de adquisición y transmisión de VIH, los HSH continúan estando subrepresentados en los sistemas de vigilancia de VIH nacionales, en programas de prevención dirigidos a poblaciones específicas [targeted prevention programs], y en el cuidado. Caceres et al. [16] han publicado una estimación reciente de la cantidad de HSH en países de ingreso bajo y medio, y Johnson et al. [17] han reseñado la investigación sobre intervención en VIH para HSH, pero no ha habido un metanálisis de la epidemia de VIH en HSH en los países de bajo y mediano ingreso. Las poblaciones HSH son inherentemente difíciles de reclutar y estudiar en muchos países africanos, asiáticos y de la Antigua Unión Soviética debido a la criminalización en muchos estados, al estigma (al que a menudo se hace referencia como homofobia) y la discriminación. El sexo entre hombres adultos consintientes está criminalizados en 85 países en el 2007, y en más de la mitad de los estados africanos [18]. Donde se han estudiado a los HSH en África, Asia y Latinoamérica, muchos informes no incluyen mediciones biológicas, o lo hacen entre muestras de HSH altamente seleccionadas, cuya generalizabilidad es poco clara [19–25]. Sin embargo, donde se han medido los niveles de VIH, casi todos los informes sugieren tasas de prevalencia significativamente más altas entre HSH que entre las muestras de población general [16].

Las tasas más altas de infección por VIH tomando todo en cuenta son las que se han visto en el África subsahariana, donde la transmisión heterosexual es la forma principal de difusión [26]. En las epidemias emergentes de la ex URSS, el modo principal de trasmisión de VIH es a través de compartir agujas entre usuarios de drogas inyectables (UDIs: IDUs) [27]. Globalmente, hay más de 13 millones de UDIs, con 25 países que han documentado una seroprevalencia de más del 20% entre este grupo [27]. Los grupos de riesgo de UDIs tienden a ser en gran medida de varones en la mayoría de los contextos, e incluye a hombres de todas las orientaciones sexuales. Los HSH que también son IDUs, aunque probablemente son una minoría comparados con la población de HSH en su conjunto, a menudo son el grupo de riesgo que lleva la carga más alta de VIH, lo que hace compleja la interpretación de las tasas de HSH en estos contextos. En las circunstancias y lugares donde predominan los IDUs, nos arriesgamos al comparar las tasas de VIH entre los HSH y las poblaciones heterosexuales donde muchas, o la mayoría de las infecciones son debidas a exposición UDI. Para enfocar este problema, hemos completado anàlisis separados de las epidemias HSH en los países con epidemias UDI sustanciales. El estudio de Aceijas et al, comisionado por el Programa Conjunto de Naciones Unidas para el VIH/SIDA (ONUSIDA: UNAIDS), en el que se detallan los países donde al menos se ha encontrado una cohorte de UDIS con más del 20% de prevalencia de VIH, fue usado como corolario para identificar estos países [27].

Para investigar la epidemia global de VIH entre los HSH y la relación entre los brotes epidémicos entre HSH que se difunden a la población general, hemos conducido una reseña sistemática de estudios de VIH entre HSH en países de bajo y mediano ingreso, y ejecutamos un metanálisis de datos de prevalencia de VIH informados en HSH y entre adultos de edad reproductiva en los países reseñados [28].

 

Methods

 

Search Protocol

vih2007Figure1

Figure 1. Search Protocol and Results


We searched both electronic databases and conference proceedings for this review. The databases used included PubMed, EMBASE, EBSCO, and the Cochrane Database of Systematic Reviews on October 3, 2006. All the databases were included to ensure sensitivity, though ultimately there was no study included in the final analysis found in other databases that was not also found on PubMed. Inclusion criteria for studies were determined a priori to be: studies including HIV prevalence data among MSM populations (including homosexual, bisexual, male sex workers, transgender, and other country-specific population of MSM); publication in a peer-reviewed journal; an abstract at a conference with peer-reviewed blinded abstract selection process; listed details regarding data sampling techniques; data collection started since January 1, 2000; studies in lowand middle-income countries; and studies taking place in countries where UNAIDS has calculated a general population prevalence for 2006. If the studies were not published in a peer-reviewed journal, though commissioned by governmentmanaged epidemiologic monitoring agencies such as European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS (EuroHIV) or the US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the studies were also included. The following medical subject heading (MESH) terms were used for PubMed, while the same terms were used as keywords in the other databases: ‘‘Homosexual, Men’’ OR ‘‘Homosexual’’ which were cross-referenced with the key word (AND) ‘‘HIV’’ (1,395 articles, 96 reviews) OR the MESH term ‘‘Human Immunodeficiency Virus’’ (107 articles, four reviews) and limited to reports in the English language, published between October 3, 2000, and the present date, and pertaining to individuals 15 y of age and older (Figure 1). The exclusion criteria were studies with a sample size of less than 50, selfreported HIV status rather than serologic testing, and if the sample was a subset of another population used in another study. If studies met inclusion and exclusion criteria, we did not further exclude studies demonstrating 0% prevalence of HIV among MSM. On further review, the 107 articles retrieved using ‘‘HIV’’ as a MESH term was a subset of the collection retrieved using HIV as a keyword. Based on abstract and title alone, 1,280 articles were removed from the search strategy and 115 full texts were retrieved for further analysis. Of these 115 full texts, 22 contained data from at least one study that fulfilled the inclusion criteria. Both online and CD-based abstract volumes were searched from the International AIDS conference; The Conference on HIV Pathogenesis, Treatment, and Prevention; and the Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections with similar restrictions using Boolean logic with search terms including ‘‘men who have sex with men’’ (217 abstracts), ‘‘MSM’’ (265 abstracts), ‘‘homosexual’’ (214 abstracts), ‘‘bisexual’’ (46 abstracts), OR ‘‘transgender’’ (37 abstracts). Of the 779 conference abstracts reviewed, 524 were unique and 49 met all the inclusion and exclusion criteria, though six were later excluded due to the inability to contact the study authors for methodologic clarification, or an inability to retrieve background prevalence of HIV in that country. An additional 16 studies were retrieved from the most recent full report from EuroHIV [5]. The 2004 US Census Bureau database of HIV/AIDS is a thorough compilation of global HIV prevalence studies synthesizing these results irrespective of the methodology used in their collection [29]. This database was used to assess the sensitivity of the literature and abstract search strategies, resulting in two unique conference abstracts being retrieved that met inclusion and exclusion criteria (Figure 1). Significant attention was given to avoiding including the prevalence of HIV among MSM among the same population published in two different reports. Bibliographies of articles were also reviewed, though no unique reports were retrieved by this method. In all, 83 studies from 58 unique reports were used in the meta-analysis describing MSM populations in a total of 38 countries. Abstraction was done by one of the authors (SB), and abstraction methods and data extraction were independently validated by a second author (CB). Conflicts between abstractors were settled by contacting the authors of the study in question for further clarification. This resulted in the removal of four reports for which the authors were unable to be reached. Abstractors were not blinded to the purpose of the study.

 

Definición de País de Ingreso Bajo y Medio

 

Las economías se dividen de acuerdo con el ingreso per capita nacional anual bruto, calculado usando el método del Atlas del Banco Mundial. Los grupos son: bajo ingreso, US $ 875 o menos; ingreso medio bajo, US $ 876–3,465; ingreso medio alto, US $ 3,466–10,725; e ingreso alto, US $10,726 o más. Para este análisis, usamos todos los países con un ingreso nacional bruto per capital de menos de US $10,725 [30].

 

Métodos Estadísticos

 

Este metanálisis calcula la medición de asociación entre ser HSH, la variable independiente, y la infección por VIH, que es la variable dependiente, y presenta esta relación en la forma de una razón o tasa de probabilidades (RP o TP). Además, se calcularon las estimaciones de prevalencia por país individual (Tabla 1).

 

Categorías de Epidemias de VIH

 

Las epidemias de VIH han sido caracterizadas por niveles de prevalencia y /o por estadios epidémicos. Al definir las categorías de prevalencia, hemos usado el esquema propuesto recientemente por Stover et al., que define las epidemias de VIH entre adultos de edad reproductiva (los que tienen entre 15–49 años) como de muy baja prevalencia hasta el 0.5% de los adultos, de baja prevalencia entre el 0.5%–1.0%; de media prevalencia entre 1.1%–5%; y de alta prevalencia, 5% de los adultos [31]. La medida en la que están incluidos, excluidos o no identificados los HSH en estas estimaciones nacionales afecta tanto su validez general como nuestra capacidad de comparar las tasas de infección HSH con las tasas de población general.

 

Estimaciones de Población de Trasfondo

 

Table 1. Meta-Analyses of Aggregate Country Data Comparing HIV Prevalence among MSM and Adults of Reproductive Age in Low and Middle-Income Countries with Data on MSM HIV Prevalence, 2000–2006

table1

Random effects model pooled OR: Heterogeneity v2¼7845.81 (d.f.¼37) p¼0.00; Test of OR¼1: z¼240.13 p¼0.000. Prevalence level: VL, very low; L, low; M, medium; H, high. UNAIDS level: L, low; C, concentrated; G, generalized.

 

La prevalencia de población general fue estimada usando el número absolute info4rmado de adultos infectados de VIH en edad reproducitva, de 15 años y más, publicados por ONUSIDA en el 2006 y, usando como denominador las estimaciones de personas de 15 a 49 años en los respectivos países, tales como fueron reunidas por la Base de Datos de la División Internacional de Buró de Población del Censo de los EEUU [US Census Bureau Population Division International Database] [1,32]. Los datos fueron después agrupados en dos categories: el número absolute de la población general que eran VIH positivos y aquellos que no estaban infectados. Las estimaciones de población calculadas por ONUSIDA están basadas en modelos estadísticos y no en datos de encuestas reales. Como las estimaciones de población de trasfondo son computadas individualmente, basándose en las dinámicas específicas de la epidemia de VIH de ese país, hay un potencial de sesgo en la comparación y combinación de RP entre países. Para países tan populosos y diversos como China y la India, se han clasificado en diferentes niveles de la epidemia de VIH diferentes regions de estas naciones (Tabla 1). Específicamente, la India ha sido clasificada como poseedora de epidemias de bajo nivel, concentradas ty generalizadas; y la China como poseedora de epidemias de bajo nivel y concentradas. Para China e India, los datos fueron incluidos en el metanálisis de los estratos para los que habían sido categorizadas. ONUSIDA define lo que es un país de acuerdo con los criterios usados por las Naciones Unidas; por lo tanto, los análisis separados para Taiwan y Puerto Rico no se incluyen. Para este metanálisis, los datos de Taiwan fueron acoplados a los de China continental; de modo similar, los datos de Puerto Rico estarán incluidos con los de los Estados Unidos, que es un país de alto ingreso.

 

Estimaciones de Prevalencia HSH

 

Los datos relativos a la prevalencia y al tamaño total de la muestra fueron obtenidos de cada uno de los estudios que cumplían con los criterios de inclusión. Los valores agregados fueron calculados para cada país combinando el número absoluto de HSH con VIH y sin VIH. Como solamente se coleccionaron de los estudios datos sin procesar, las estimaciones de prevalencia de VIH entre HSH fueron determinadas para cada país con intervalos de confianza del 95% (CIs). Una estimación de prevalencia combinada se calculó combinando una prevalencia de VIH sopesada entre HSH para cada país. La estimación puesta en común fue sopesada de acuerdo con el tamaño de la muestra de HSH estudiados en el muestreo de ese país.

 

Meta-Analyses


Meta-analyses were completed using the comprehensive statistical software package Stata 9.1 [33]. The Mantel-Haenszel method of pooling OR estimates was used, which automatically adds 0.5 to any 0% prevalence levels seen in Table 1 for the purpose of meta-analysis. Meta-analysis was completed using a random-effects model, as the prevalence estimates are assumed to be random variables representative

of the prevalence of the entire population of MSM. Heterogeneity testing was completed using the DerSimonian and Laird Q test [34]. The data are presented both in the form of forest plots including the OR, its 95% CI, and the relative weight of any particular study in estimating the summary OR for all countries. With the Mantel-Haenszel methodology, larger aggregate sample sizes within a country will increase the precision of the OR (reflected by a narrow CI) and lend more weight to final pooled OR estimates.


Stratified Meta-Analysis


Countries were stratified by epidemic level and by the presence or absence of IDU predominance to determine whether these play a role in determining the overall odds of having HIV among MSM. Background prevalence estimates were categorized as very low (,0.1% prevalence among adults of reproductive age), low (0.1%–0.5%), and medium–high (.0.5%). Pooled estimates were also stratified by whether or not injection drug use played an important role in the transmission of HIV in that country [27,31]. A summary OR was also stratified by geographical location, into the Americas, Europe, Africa, and Asia. The results were then stratified by whether UNAIDS has classified the HIV epidemic level within the country as low level (consistently ,5%

prevalence in any high risk subset), concentrated (consistently .5% in any high risk subset, but less than 1% in antenatal clinics), or generalized (.1% in antenatal clinics).


Results


Individual Country Summary Statistics


Summary statistics, including ORs, aggregate sample sizes, average prevalence of HIV among MSM, and background prevalence is listed in Table 1 for each of the 38 countries used in the meta-analysis as well as the their respective prevalence level and UNAIDS HIV epidemic level categories.


Meta-Analyses


Using studies from all countries, MSM had a 19.3 (95% CI 18.8–19.8) times higher odds of having HIV compared with background populations (Figure 2). When the pooled OR was stratified by prevalence levels of countries, very low-prevalence countries had the highest OR of infection in MSM compared with the general population: in very low-prevalence countries the OR was 58.4 (95% CI 56.3–60.6); in low prevalence

countries it was 14.4 (95% CI 13.8–14.9); and in medium- to high-prevalence settings it was 9.6 (95% CI 8.9–

10.2) (Table 2). The OR of infection was higher where IDU transmission is not a substantial component of the HIV epidemic: 24.4 (95% CI 23.7–25.2) compared with 12.8 (95% CI 12.3–13.4) where IDUs are a substantial driver of the local HIV epidemic (Table 2). UNAIDS classified low level and generalized epidemics had similar ORs for HIV infection among MSM, and both ratios were higher than that observed in generalized epidemics: 24.5 (95% CI 22.8–26.3) for lowlevel epidemic countries; 23.5 (95% CI 22.9–24.1) for concentrated epidemic countries; and 10.8 (95% CI 10.3–11.4) for generalized epidemic countries (Table 2). Significant differences in ORs for HIV infection among MSM in were seen when comparing low- and middle-income countries; low-income countries had an OR of 7.8 (95% CI 7.2–8.4), whereas middle-income countries had an OR of 23.4 (95% CI 22.8–24.0). Finally, when stratifying by region, an OR for HIV among MSM in the Americas was 33.3 (95% CI 32.3–34.2), 18.7 (95% CI 17.7–19.7) for Asia, 1.3 (95% CI 1.1–1.6) for Europe, and 3.8 (95% CI 3.3–4.3) for Africa (Table 2).

 

Discusión

 

En la medida de nuestro conocimiento, éste es el primer metanálisis de datos de encuesta de VIH reunidos de participantes HSH en países de ingreso bajo a medio. En su conjunto, las probabilidades de tener infección por VIH son marcada y consistentemente más altas entre los HSH que entre la población general de adultos de edad reproductiva en toda Asia, África, las Américas, y la exURSS [FSU]. Hay una cantidad de limitaciones en este estudio. Los HSH en muchos países en desarrollo son a menudo de acceso y de estudio difíciles a causa de la criminalización de su conducta, del estigma social asociado con sus conductas e identidades, de las preocupaciones por la seguridad de los participantes en algunas circunstancias, y de los bajos niveles de baja identificación entre los HSH. Estas barreras probablemente pusieron límites tanto al número como a la cualidad de los estudios de la literatura: solamente unos pocos países de ingreso muy bajo, incluyendo México, Brasil, Tailandia y Perú, han encuestado sistemáticamente a los HSH. La mayoría de estudios citados en este anàlisis son muestras de conveniencia con un diseño transeccional, y por tanto pueden no ser representativas de los HSH. Para determinar un corolario de riesgo de infección de VIH en HSH en países de ingreso bajo y medio, para computar las RPs [Ors] usamos las estimaciones de ONUSIDA de prevalencia en población general para cada país, como población no expuesta. Como carecíamos de controles, los temas que afectaban la validez interna no pudieron ser objetos formales control en nuestro estudio. Los HSH tienden a congregarse en áreas urbanas, al menos parcialmente, lo que explica por qué la mayoría de loe estudios informados son urbanos; nuevamente, esto también puede limitar la generalizabilidad. En países muy populosos como la China e India, puede incluso haber diferencias más marcadas entre las áreas urbanas y rurales en la prevalencia de VIH y en la información de conductas HSH. El sesgo de publicación tiende a afectar los resultados de los metanálisis, tanto en los dominios de la investigación clínica como de la investigación en salud pública, y podrían ser en parte responsables por la magnitud de las asociaciones vistas en este estudio [35]. Para minimizar el efecto del sesgo de publicación, se investigó en la base de datos de VIH del Buró de Censos de EEUU y del informe de vigilancia del EuroHIV para validar la sensibilidad de los protocolos de búsqueda de revistas y conferencias. Otra limitación más de este estudio fue que se limitó a publicaciones en idioma inglés, lo que pudo actuar de sesgo de lenguaje en los resultados. Dicho esto, usando búsquedas informales de bases de datos no inglesas, los autores no encontraron fuentes de datos primarias que no hubieran sido también informados en revistas inglesas y sumados al índice PubMed. En este estudio solamente se determinan los factores de riesgo de alto nivel de infección de VIH, y éstos pueden ser sometidos a falacia ecológica, lo que significa que estas mediciones de asociación pueden no ser aplicables en el nivel individual. Aunque los impulsores individuales de la adquisición y transmisión del VIH entre los HSH han sido bien caracterizados en países de altos ingresos, no se puede decir lo mismo de la mayoría de los países incluidos en este estudio [36,37]. Solamente con estudios observacionales y evaluativos prospectivos se verá con claridad si los mismos factores de riesgo de adquisición y transmisión de VIH se aplican a los HSH de contextos de ingresos medios y bajos. Finalmente, una porción de la diferencia en razón de probabilidades (RP) vista entre estratos puede ser explicada por un efecto techo; esto es, un sesgo donde la magnitud una asociación relativa, como lo es una RP, disminuye a medida que el nivel del trasfondo aumenta.

Probablemente los HSH fueron incluidos en algunas muestras de hombres de la población general en edad reproductiva. Éste es probablemente el caso de aquellos contextos donde la conducta de los HSH está oculta al máximo. Condujimos un análisis de sensibilidad para determinar la importancia de esta clasificación errónea de los HSH. Este abordaje es necesario para determinar la validez de las presunciones hechas para cálculos estadísticos en metanálisis. [38]. Usando la prevalencia de conducta de HSH en cada contexto, tal como fue calculada por Cáceres et al. [39], se condujo un análisis de sensibilidad quitando el total (estimado) de la población de HSH de la estimación de la población compuesto por todos los hombres en edad reproductiva en cada país individual. Después recalculamos las probabilidades de infección de VIH entre los HSH para una población hipotética donde los HSH no contribuyeran a la prevalencia de VIH en la población general. Esto modificó modestamente la magnitud total de la RP, de un 1.5% a un 7.5% dependiendo del país, y por esto tuvo poco impacto en nuestra interpretación de los metanálisis. Los datos y cualidades metodológicas de estos estudios fueron considerados suficientes para los propósitos de este análisis, debido al hecho de que estos estudios pasaron por revisión de pares o fueron publicados como informes de gobierno, con estándares metodológicos altos como los de EuroHIV y los CDC de Atlanta, EEUU. A pesar de estar limitaciones, este metanálisis extrae su fuerza de precisión de las estimaciones combinadas de la RP y de una gran muestra sumada de HSH (n: 63.538). Al calcular una medida de asociación, tal como una RP, se puede ver que dos regiones con idénticas mediciones absolutas, tales como la prevalencia de VIH entre MSM, pueden estar en muy diferentes estadios de la epidemia de VIH que afecta el estatus de riesgo general de los HSH de esa región. Debido a la heterogeneidad significativa (v2 ¼ 7,845.81) de las RPs de infección VIH entre HSH de países diferentes, una RP combinada que describa el riesgo de VIH en MSM en el mundo probablemente no sea válida como medición precisa del riesgo. En lugar de ello, el valor de estos análisis está en las tendencias generales de los resultados. Estas tendencias de alta prevalencia de VIH entre HSH en el contexto de epidemias de bajo nivel o concentradas habla de la urgente necesidad de incrementar las estrategias que tomen como blanco a esta población en riesgo en los países de bajo y mediano ingreso.

 

figure2

Figure 2. Forest Plot Showing Meta-Analysis of Risk of HIV Infection among MSM Compared with Adults of Reproductive Age in Low- and Middle-Income Countries, 2000–2006

 

Para determinar si hay un estatus de riesgo diferencial de HSH dependiendo del nivel de la epidemia de VIH en un país dado, estratificamos la RP combinada por el nivel de prevalencia de la epidemia (muy baja, baja y medio-alta; Tabla 2). Hubo una tendencia de RPs decrecientes con prevalencia creciente de población general, con una RP de 58.4 en países de muy baja prevalencia, 14.4 en países de baja prevalencia, y 9.6 en países de media a alta prevalencia. Los análisis de subgrupos que evalúan las diferencias en RP por nivel de ingreso mostraron una RP por infección de VIH de 23.4 por países de ingreso medio y 7.8 para países de ingreso bajo. Dado que los países de ingreso bajo en este estudio generalmente tienen tasas de prevalencia de población general más altas, estos resultados pueden representar un aumento consistente en las probabilidades de VIH entre HSH a través de los niveles de ingreso, dado el potencial de un efecto techo. A medida que hay disponibles más datos, será importante determinante hasta qué grado la pobreza directa o indirectamente afecta la epidemia de VIH entre HSH. Las diferencias marcadas en RP por prevalencia o nivel de ingreso pueden ser una función de un estadio epidémico: en países con prevalencia superior entre adultos de edad reproductiva, la transmisión VIH puede estar eslabonada a través de redes sexuales entre poblaciones generales de alta prevalencia y los HSH. En países con muy baja prevalencia en poblaciones generales, la transmisión del VIH entre los HSH puede ser aislada y propagada dentro de este grupo de un modo no eslabonado con otros grupos.

Para hacer control estadístico relative a la presunción de que las categories de nivel de prevalencia son más relevantes que los niveles epidémicos en la determinación del aumento relativo en las probabilidades de VIH entre HSH, los las estimaciones combinadas fueron estratificadas usando ambos criterios. La estratificación por nivel epidémico definida como lo hace ONUSIDA mostró que las probabilidades de ser VIH positive seguían siendo muy altas entre los HSH en países con epidemias generalizadas (RP 10.8), e incluso era todavía más alta en países con epidemias de bajo nivel (RP 24.5) o epidemias concentradas (RP 23.5) (Tabla 2). La clasificación de ONUSIDA de epidemias de VIH fue diseñada, en parte, para proveer una guía sobre el tipo de vigilancia que debe ser conducida en un país. Sin embargo, la ausencia de una diferencia en las probabilidades de infección de VIH entre HSH entre las epidemias concentradas y las de bajo nivel sugiere que este sistema de clasificación actualmente no es ideal para medir el riesgo incrementado de los subconjuntos específicos de la población. La preciosión de los niveles de la epidemia de VIH puede ser mejorada a medida que los datos de prevalencia más abarcadores de poblaciones vulnerables específicas tales como las HSH se vuelvan disponibles.

La dirección de la medición de la asociación entre HSH parece ser muy consistente entre los países individuales, las regions geográficas y los estados epidémicos, subrayando la validez externa de los estudios individuales. La Europa Oriental parece ser una excepción: los datos HSH son escasos, las epidemicas de VIH de la región están impulsadas primordialmente por exposición UDI. No se encontró informe reseñado por pares o reseña que satisficiera nuestro criterios de inclusión en Europa Oriental. El informe EuroVIH más reciente de vigilancia sirvió como fuente primordial para estos datos. Como un número desconocido pero potencialmente significativo de HSH en esta región puede ser también UDIS, la estimación de la fracción de riesgo atribuible a estos comportamientos diferentes es difícil. Lo que es claro es la necesidad de más esfuerzo para caracterizar los riesgos de los HSH de esta región.

 

Table 2. Stratification of Pooled OR for HIV Infection among MSM by Epidemic Level, Region, Prevalence, and IDU Component

Category Subcategory                                                Number of Countries                  OR (95% CI)

table2

La estratificación de la estimación combinada de RP reveló algunas diferencias generales en estatus de riesgo entre los HSH del mundo. La RP más alta de todeas para infección de VIH se encontró en las Américas, en 33.3. Era más baja, pero todavia exremadamente alta, en Asia con 18.7, más baja todavía en Africa con 3.8, y la más baja de todas en Europa Oriental con 1,3. El resultado relativamente lejano de Europa Oriental probablemente se debe, como hemos argumentado, a comparer los HSH con poblaciones donde los los UDIS son el principal impulsor del VIH. Las muy altas tasas en las Américas y Asia fueron de lejos las que contaban con major evidencia, sugiriendo que estas epidemias de HSH son reales, y que estos hombres en verdad están en un riesgo marcadamente superior al de los heterosexuales en estos contextos. Los datos relativos a los HSH en África fuero los más escasos de todos, pero están comenzando a emerger. Informes recientes de riesgos de VIH (/pero no tasa) entre HSH se econtraron para Uganda, Zambia, Sudan, y Nigeria, aunque no todos cumplían con los criterios de inclusión para este análisis. Estas epidemimas parecen estar impulsadas, en parte, por notable estigma y homofobia en estos contextos y por una falta de estrategias de prevención específicas. Aunque estos datos indicant que estas poblaciones de HSH están en desesperada necesidad de campañas de prevención enfocadas a ellos, la intolerancia social actualmente limita los esfuerzos de prevención. ONUSIDA estima que en el 2005 menos de uno de cada 10 HSH en el mundo tenían acceso a servicios de prevención adecuados [1].

Estos resultados constituyen un claro llamado a la acción en tres frentes: vigilancia, investigación y prevencion [39]. Los diuversos análisis de sugrupos completados para este studio pueden no explicar necesariamente las complejas diferencias en la dinámica global de la epidemia de VIH, pero sí demuestran que las altas tasas de prevalencia de VIH entre los HSH no están limitadas a ningún nivel epidémico en particular, ni a ninguna categoría de prevalencia, región o nivel de ingreso. Los esfuerzos de vigilancia de VIH deben tomar en cuenta la alta carga de VIH entre los HSH y expandir la vigilancia para incluirlos en países donde ahora no están incluidos. La ciencia sociales, la epidemiología y la investigación comportamental deberían usar metodos de muestreo basados en la población y herramientas de recolección de datos estadarizadas para determiner la prevalencia de las conductas de riesgo de VIH, el conocimiento sobre VIH y las interacciones de redes sociales y sexuales, y los roles que la circuncisión del individuo y la pareja pueden jugar en la dinámica de adquisición de la transmisión varón-a-varón del VIH. Los estudios etnogr+aficos pueden describir los matices culturales y comportamentales de los HSH en el globo y refinar los instrumentos de recolección de datos. La defensoría de derechos humanos y el cese de la discriminación contra los HSH podría permitir un acceso mayor a la prevención del VIH y a los serviciones educacionales, y son una prioridad urgente en gtran parte del mundo. El contacto sexual varón-a-varón no es inherentemente peligroso; solamente en el contexto de un estadio avanzado de la epidemia y falta de medidas preventivas éste es un riesgo realmente de alto riesgo para la infección de VIH. Notablemente, existe un riesgo de que la demostración de altas tasas de prevalencia de VIH entre los HSH contribuya todavía más al estigma. Sin embargo, las inversiones en prevención generalmente son asignados tomando como base la necesidad; por tanto, el riesgo del estigma incrementado puede ser balanceado por los beneficios potenciales de hacer incidencia política exitosa [successfully advocating] en pro de recursos de fondos dedicados a HSH. En Asia, las inversiones en prevención que se enfocan a los HSH van de cerca del 0% en porciones de China a una altura del 4% en Tailandia [43]. Esta falta de inversión gubernamental es notable, dado que dos metanálisis recientes han demostrado que la prevención y las estrategias de reducción de daños enfocadas a los HSH son exitosas en relación con la disminución de comportamientos de alto riesgo [17,44]. Los HSH han sido en gran medida ignorados tanto por las estructuras sociales como por las estructuras públicas en muchos países ya por demasiado tiempo, dado el peso altamente desproporcionado de VIH que sufren. Vigilancia, investigación y esfuerzos de prevención deberían trabajar en conjunto para frenar la transmisión de VIH en esta población marginalizada.

 

Acknowledgments

 

Foremost, we would like to acknowledge the community groups who continue to provide front-line human rights advocacy and health services for MSM in lower-income settings, often with very limited funding and significant personal risk. The authors would like to acknowledge Kay Dickersin, of the Center for Clinical Trials at Johns Hopkins University, as playing a significant role in sharing her expertise in meta-analysis and providing very insightful critical review of the search protocols, statistical analysis methods, and of the manuscript as a whole. We would also like to thank John Stover of the

Constella Futures group for providing the HIV prevalence categories used in analyzing these data as well as important feedback regarding statistical methods. Michel Beusenberg, information officer of HIV strategic information for the World Health Organization (WHO), provided the information regarding the UNAIDS HIV epidemic classifications used in the manuscript which was integral to the study. Mary Dallao of Family Health International (FHI) provided relevant detailed information about the work of FHI surrounding HIV in MSM in Nepal. Finally, Nicole Franck, Senior Program Coordinator at the CPHHR aided in study design and execution, and critically reviewed the manuscript, providing invaluable input.

Author contributions. SB designed the initial search strategies and was one of the authors responsible for abstraction and data analysis. SB was also responsible for authoring the first draft of the manuscript. CB is SB’s supervisor and was the source of the original ideas for this research study. CB was also responsible for abstraction and played a significant role in the writing of this manuscript. FS contributed critical thought, aided in data analysis, and also was responsible for authoring sections of the manuscript. FC helped direct the research, provided extensive critical review of the writing and data analysis methods.

 

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Additional Information. Please access these Web sites via the online version of this summary at http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.0040339.

_ The International Lesbian and Gay Association provides a world legal map on legislation affecting lesbian, gay, bisexual, and transgendered people

_ The International Gay and Lesbian Human Rights Commission provides a page called Off the Map: How HIV/AIDS Programming is Failing Same-Sex Practicing People in Africa

_ amfAR has launched their MSM initiative, which is focused on providing support to front-line community groups working on

providing services and doing research focused on HIV among MSM in lower income-settings

_ Information is available from the US National Institute of Allergy and Infectious Diseases on HIV infection and AIDS

_ HIV InSite has comprehensive information on all aspects of HIV/AIDS, including a list of organizations that provide information for gay men and MSM

_ Information is available from Avert, an international AIDS charity, on HIV, AIDS, and men who have sex with men

_ The US Centers for Disease Control and Prevention provides information on HIV/AIDS and on HIV/AIDS among men who have sex with men (in English and Spanish)

Última actualización el Jueves, 06 de Agosto de 2009 19:13